昆明市2型糖尿病患者健康管理服务规范.doc

昆明市2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上糖尿病患者。 二、服务内容 （一）糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）糖尿病随访管理 1.对已确诊的糖尿病患者进行登记，填写“昆明市社区糖尿病患者登记表”（见附表1）；建立糖尿病病人专病档案，填写“昆明市糖尿病病人健康档案表” (见附表2)。 2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访，并填写“糖尿病患者随访服务记录表”（见附件3）。随访管理内容包括： [1]测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 [2]若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 [3]测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 [4]询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、、等 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。对发现的2型糖尿病病人登记建档管理。 （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强社区宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 （七）管理率=管理人数/辖区患病总人数×100％×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范管理率=患者人数/年内管理患者人数×100％血控制率=达标人数/管理人数×100％ 编 号： □□□□□□ 现在住址： 联系电话： 糖尿病管理分型： ①Ⅰ型 ②Ⅱ型 ③妊娠期糖尿病 ④其他 □ 一、基本情况 1、民 族： ①汉 ②回 ③彝 ④苗 ⑤白 ⑥其它（ ） □ 2、文化程度： ①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上 □ 3、职 业： ①工人 ②农民 ③商业服务业 ④干部职员 ⑤学生 □ ⑥科技、医务、教育 ⑦无业人员 ⑧家务 ⑨其它( ) 4、婚姻状况： ①未婚 ②在婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤分居 □ 5、医疗费用支付形式： ①医疗保险 ②商业保险 ③合作医疗 ④自费 □ ⑤社会救济 ⑥公费 ⑦劳保 ⑧半劳保 二、糖尿病史 1、初次诊断时间： 年 月 □□□□/□□ 2、糖尿病程：①新诊断=1 ②＜10年=2 ③＞10年=3 □ 3、糖尿病分型： ①Ⅰ型 ②Ⅱ型 ③妊娠期糖尿病 ④其他 □ 4、目前主要症状（可多选）： ①多饮、多尿 ②多食，经常饥饿感 ③体重下降） ④视力下降 ⑤手脚麻木 ⑥倦怠乏力 ⑨其它（ ） 5、曾用药物 5.1药名 　　 、 、 、 5.2日剂量 　　 、 、 、 6、糖尿病既往病史情况（经县级以上医院诊断的疾病