浅谈烧伤真菌感染的临床防治策略.pdf

上海，上海科技出版社，2006：186． 6． 曾炳芳．努力提高急诊显微外科修复的技术水平．中华显微外科杂 志，2006，29(5)：321 7． S． Baumeister，M．Koller，A．Dragu，et ofmicrDvascular a1．Principles reconstructioninburnandelectricalburn injuries．Burns，2005：31 92—98 20、浅谈烧伤真菌感染的临床防治策略 贾赤字盛志勇1 解放军总医院第一附属医院，全军烧伤研究所北京阜成路51号100048 近20年来，由于医疗技术水平的进步，危重烧伤患者的存活率增高， 特别是广谱抗生素的大量使用，真菌感染有增多趋势n吃1。由于真菌感染 临床表现无特异性，不易早期诊断，且一旦发生，病情发展迅速，致死率 很高b1。因此，加强对真菌感染的研究和认识，对烧伤治疗水平的提高有 重要意义。 1． 发病因素 真菌的发病机制有过敏、中毒和直接致病三种。按照其侵犯部位的不 同，分为浅部真菌病和深部真菌病。侵犯表皮、毛发和甲等皮肤附属器的 称为浅部真菌病，侵犯皮下组织和内脏器官称为深部真菌病。念珠菌属、 隐球菌、曲菌、毛霉菌等。毒力低，对正常人群不致病，单因素和多因素 分析结果均提示，真菌感染的发生与机体免疫力低下及院内侵袭性操作关 系密切㈨。 大面积烧伤患者，皮肤黏膜防御屏障被破坏，超高代谢而致营养不 良，机体免疫力下降，创面裸露时间长、长期应用广谱抗生素，深静脉置 管、留置导尿、机械通气和高血糖等因素，导致烧伤患者是真菌感染的高 危人群哺1。真菌侵入的途径主要为烧伤创面m1。真菌感染与烧伤面积、深 度、创面愈合快慢等也有密切关系H1。 2． 临床诊断 烧伤患者真菌感染诊断较为困难博1，因为最常见的致病菌如白色念珠 菌、毛霉菌等均为条件致病菌，他们通常分布于人体的皮肤、消化道和医 疗器械中，很难区分是真菌定值还是已发生感染。目前缺乏简单且临床广 泛适用的诊断方法，临床表现无特异性，侵袭性手段获得组织学标本存在 较大程度限制。病原菌检查不敏感，培养阳性率低归3，也缺乏公认的诊断 83 标准n引。凡烧伤患者有持续高热、食欲差、表情淡漠、精神异常等脓毒症 表现，口腔多有溃疡，创面较灰暗，有霉斑、白色伪膜、颗粒或大片坏死， 肉芽水肿苍白，敷料上也可有霉斑，应用抗生素和局部换药处理效果不明 显。少数出现明显的消化系统症状，尤其是腹泻，神态淡漠等症状，应考 虑到真菌感染的可能。若创面出现坏死黑斑，蔓延很快，全身症状严重， 多为毛霉菌感染。可采用以下方法进行明确诊断。 2．1涂片检查：简便、快速，可反映真菌的寄生形态，某些具有一定特 征性，如念珠菌感染时可发现酵母细胞和假菌丝：隐球菌感染可见带有荚 膜的酵母细胞：曲霉菌感染可见无色、45。分支分隔的菌丝；毛霉菌感染 可见粗大无分隔呈直角分支的菌丝。痰涂片找到菌丝比孢子意义更大，大 量菌丝说明处于致病状态。尿中出现真菌是诊断的有力证据。 2．2真菌培养：痰液培养可鉴别出真菌的种属，定量培养病原菌数≥ 106cfu／ml为阳性；下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感 染，经支气管肺泡灌洗(BAL)的诊断阈值为104cfu／ml；痰分离出致病真菌 有不同的临床意义：①分离出念珠菌，往往代表定植。②分离出曲霉菌， 对高危患者可预测感染。③分离出非定植菌，如新生隐球菌或组织胞浆菌， 一旦培养阳性可确立感染。血培养阳性或两处找到同一菌株的真菌，可明 确诊断。 2．3组织病理学检查：是真菌感染诊断的“金标准¨1|。 2．4免疫学检查方法：有补体结合试验、凝集试验、酶联免疫吸附试验 (ELISA)等方法。 2．5分子生物学方法：已用于真菌的鉴定、分型。如DNA探针、聚合酶 链反应(PCR)和限制性内切酶片段长度多