消化科病历书写规范详解.ppt

病历书写基本规范详解 消化科 2010版病历书写基本规范详解 1、入院记录患方签字确认制度（在患者入院72h内完成）P8。 2、日程病程记录由一线医生书写（病危1次/日，发生病情变化时随时记录，记录时间具体到分钟，病重1次/2日，病稳1次/3日 ），上级医师查房记录不能代替日常病程记录P11。 3、科室疑难病例讨论，一般每周至少一次P11。 4、手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般72h内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室医师共同负责，ICU病区医师记病程记录。如患者从ICU转到另一科室，或出院，或死亡，前一科室及ICU不写转出，转入记录；（我院只在心外ICU及儿童心脏中心两个 病区实施）P11。 5、抢救手术的手术记录视为抢救记录，不必再写抢救记录；（我院不实施）P12。 6、会诊记录要录入病程记录中，（新增）申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况P13。 2010版病历书写基本规范详解 7、术前小结一般有住院医师书写，上级医师签字P13。 8、术前讨论应放在术前小结后，不必另页书写；（我院可另页书写）P13。 9、实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家书或者关系人签字。患方签字应指模确认P19。 10、实习医务人员或试用期医务人员无权书写入院记录P22。 11、日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签字P24。 12、急诊手术也要写术前小结，书写者只能是经治医师本人P27。 2010版病历书写基本规范详解 13、手术同意书要求经治医师及术者均要签名P30。 14、输血治疗知情同意书，强调每次输血前都要签署P30。 15、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）P51。 16、手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书要求要求由手术者（操作者）或第一助手签字；（手术同意书执行第13条规定）P15。 17、病例的组成把疑难病例讨论记录及死亡病例讨论记录页包含在内P47。 18、体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”P47。 2010版病历书写基本规范详解 19、辅助检查是患者入院前所做的与本次病相关的主要检查及结果，要写明日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称、检查项目及检查号P49。 20、再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，既往史、个人史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”P50。 21、强调首程是《规范》的重点内容，首次病程记录不能简单重复入院记录的内容P50，采用分段式（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）书写P9。 2010版病历书写基本规范详解 首次病程记录格式（三段式） 1、病例特点； 2、拟诊讨论： 1、初步诊断 2、诊断依据 3、鉴别诊断 3、诊疗计划。 2010版病历书写基本规范详解 首次病程记录（示例） 一、病例特点： 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、1h前车祸至右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体：体温36.5℃ 脉搏87/min 呼吸23/min 血压138/80mmHg，精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动可。 4、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 二、拟诊讨论： 1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 2、诊断依据：a、车祸至右踝扭伤、疼痛肿胀1h。 b、环形压痛，骨摩擦音，肿胀、活动受限。 c、 X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 2010版病历书写基本规范详解 3、鉴别诊断: a、踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在， X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 b、病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可看到骨破坏现象。 三、诊疗计划： 1、2级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4、化验