电子病历评级标准.pdf

国家授时中心时间戳服务中心张翼麟与您分享： 电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革 的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息 化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系 统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标 准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评 估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指 南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类 医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8 个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0 级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使 用联网的计算机系统。 （二）1 级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据， 这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程 需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目 使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件 等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资 料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2 级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共 享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享 并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1 ）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通 过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药 情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系 统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2 ）部门内有统一的医疗数据字典。 2 （四）3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集 成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本 信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有 至少1 项自动规则检查功能。 2.整体要求： （1 ）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共 享检查、检验、药品使用等信息。（例如，临床科室能够用 信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等 部门并进行处理。） （2 ）有多部门统一的医疗数据字典。 （3 ）医疗机构内有至少1 个知识库或规则检查机制。 （五）4 级：全院信息共享，中级医疗决策支持。 1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、 LIS 等系统）的数据交换，提供至少 1 项知识库决策支持或 流程控制服务。 2.整体要求： （1 ）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全 流程信息在全院范围内安全共享。 （2 ）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一 的知识库。 （六）5 级：统一数据管理 ，各部门系统数据集成，基 本建立以电子病历为基础的医院信息平台。 3 1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系 统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务 流程提供决策信息。 2.整体要求： （1 ）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门 系统数据的集成。 （2 ）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写 模版，结构化方式存储病历记录，医