病 历 规范书 写与鉴定.ppt

病 历 规范书 写与鉴定——附医疗告知义务 刘 鑫 法大法庭科学技术鉴定研究所 法律与医学杂志编辑部 联系信息 地 址：北京市石景山区鲁谷路116号 邮 编：100040 私人邮箱：lxx8181@ 电 话：01068659166 传 真：010公用邮箱：yiliao816@, 12345 网 址：www. fmedsci. com 提高医院人员对待病历的法律意识 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据（后详述） 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据（后详述） 病历与医疗鉴定关系解析（1） 鉴定的本质 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料 病历与医疗鉴定关系解析（2） 医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限 最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。 医疗鉴定的现实 鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论 医疗机构参加鉴定的注意事项（1） 原则 充分准备（后详述） 专人负责 集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训 懂医的律师参与最好 医疗机构参加鉴定的注意事项（2） 充分准备具体做法 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员 熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单 医疗机构参加鉴定的注意事项（3） 鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵，尊重专家 必要时要对对方的发言提出异议 采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果 对方一般陈述一般哭泣，影响医院听取陈述 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容 小结 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 病历书写中存在的问题 病历书写中存在的问题（1） 影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 计算机打印病历出现拷贝错误 病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里　 病历书写中存在的问题（2） 病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范：　　　　 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾 病历书写中存在的问题（3） 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 重提病历书写质量评审 医院评审与医院管理评价的关系 卫生部在2005年3月发布《医院管理评价指南》 《医院管理评价指南》 以医院评审精神为指导，各地要制定相应的实施细则 医院评审乃大势所趋 病历评审细则仍应按照中华医院管理学会病案管理委员会的拟定文件实施 医院管理评价指南（试行） 医疗质量管理与持续改进 主要专业部门质量管理与持续改进 １３、病案质量管理与持续改进 考核内容： 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 建立病案管理制度并组织落实。 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫