病历书写规定.ppt

病历书写规定 唐山市人民医院 呼吸内科 张风林 （一）病历一律用蓝黑或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等 （二）病历书写医师签全名 （三）病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写英文全名。 （四）病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担 （五）病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责 （六）住院病历中的入院记录应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。 危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。 （七）病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2～3天记录1次病程记录 （八）阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月进行1次阶段小结 （九）转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新人院患者办理。主管医师换班时要书写“交接班记录” （十）出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，最长可延至7天归档，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档 （十一）死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案 （十二）每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示。如1989-12-19，9：20 （十三）各种病历记录均应按2007年12月下发的《河北省病历书写规范细则》要求认真书写。 * *