病历问题总结.ppt

常见病历问题总结 （一）入院记录--------入院24小时内必须完成 1.主诉：20字以内能直接推导出第一诊断。包括近况描述和时间。 2.现病史： a.发病时间地点、急缓、前驱症状、可能原因。 b.症状的部位、性质、持续时间、程度、演变发展、伴随症状。 c.入院前，院内、院外重点相关检查项目、治疗详细经过、治疗效果。（如果没有也应该说明 d.患者提供的药名、诊断名、手术名需要加引号。 e.发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 f.与本次疾病虽无紧密联系但本次住院期间仍需服药治疗的疾病，如高血压、糖尿病等，注意：另起一行。 g.不得完全拷贝首次病程记录。 3.既往史：如在现病史中提到过手术、外伤史，则在既往史可不提及。可以删除模版中的”否认外伤、手术史。 4.个人婚育史：特别注意女性月经史中的末次月经时间或必经时间，需要与患者的年龄及入院日期相对应。女性为否为不洁性交史，男性为否认冶游史。 5.家族史：父母亲情况需属实，切勿千篇一律套模版，去世时间、原因尽量详细。 6.专科检查：一一对应，尽量详细，切勿左右眼混淆。 7.辅助检查：入院前所做的与本次入院相关的检查及结果。外院检查需写清机构名称及检查号。 8.初步诊断： a.格式：诊断写在A4纸左边，纵向排列，主次分明、全面。时间及签名写于A4纸右边。 b.修正诊断、补充诊断合理、规范：有相应依据、时间、签名俱全。 c.修正诊断、补充诊断必须在病程记录中有相应记录，有据可循。 （二）首次病程记录-------入院8h内必须完成 1.病历特点：不得完全拷贝入院记录。 2.诊断依据：可以凭主观思维方式进行归纳总结，摘取重要的诊断思路，不必完全拷贝。 3.鉴别诊断：仔细即可。 4.诊疗计划：具体的检查项目、治疗措施。包括糖尿病、高血压等这些现病史中提及的在本次住院期间仍需治疗的疾病。 （三）各种知情书 1.入院72h同意书 a.非手术病人，72h内及时告知。 b.72h内即行手术的则可不需要，可以直接下“手术知情同意书” 2.200元材料知情选择同意书 3.授权委托书：病人家属签字尽量多。任何患者的手印必须注明左右手及哪个手指。 4.自动出院（against advise discharge)并须有患者或者其授权人签字。 5.激素使用同意书：甲基强的松龙500mg或者激素使用疗程5天。 6. 手术知情同意书（术前同意书）：必须要有医疗替代方案。拟施手术方案（包括替代方案） 1…..2…..3….. 根据我的病情，医生已经告知我将要进行的手术方式和可能存在的替代医疗替代方案，并解答了我此次手术的相关问题，经慎重考虑，我选择…并同意在手术中医生可根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 7. 手术情况同意书（术后告知书） 8.有创诊疗知情同意书：注明眼别 （四）术前小结、疑难手术审批 （五）术前讨论： 1、白内障联合玻璃体切割术、小瞳孔、5级硬核、晶体囊脱位、伴角膜浑浊、新型人工晶体。 2、睑球粘连分离、角膜移植+白内障摘除+人工晶体植入、深板层角膜移植术 3.引流阀植入+超乳+IOL、引流阀植入+前段玻切、睫状体光凝、SLT、难治性青光眼治疗 4.后巩膜加固、ICL植入 5.糖网玻璃体手术、黄斑视网膜手术 6.旋转性斜视手术、肌肉联扎术 7.眼眶减压术、眶内肿物切除术 8.眼睑退缩矫正术、眼球破裂伤或眼内炎引起的眼球摘除术、小眼症矫治术、局部皮瓣眼窝再造 9.复杂眼外伤手术（视网膜复位、剥膜、视网膜切开）、前后段联合手术（三联、四联术） （六）书中谈话记录：术中改变预定术式 （七）手术安全核查记录、手术风险评估：内容完整、三方签字 （八）手术记录：主刀签字、术中内置物需记录、标识粘贴、术中切下标本处理、术中发现（含冰冻病理切片）处理。 （九）麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录 （十）病程记录 1.术前主刀查房（急诊手术或入院24h内手术可不要求。患者入院48h内主治医生查房：可记录对病史的补充、查体的新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。一周内2次主治医生查房。 2.一周内1次副高或副高以上或科主任查房。 3.副高以上查房应有对疾病的诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划、注意事项。 4.术后首次病程：术后即刻完成，记录生命体征、特别注意事项、术后处理、术中诊断若未变化可以不写、不必完全拷贝手术记录内容，择重要的写即可。 5.住院7天却诊断未明必须疑难病历讨论或会诊。内容包括时间、主持人、参加者姓名、职务、具体讨论意见、主持人小结意见。 6.重要化验、特殊检查、病理检查结果有记录、分析临床意义、处理措施、效果观察。（如梅毒阳性、小