白内障专科病历.doc

病历号：____________ *********人 民 医 院 注：1、独 眼 2、糖 尿 病 3、高 血 压 4、心 脏 病 5、溃 疡 病 6、高度近视 其它： 白 内 障 专 科 病 历 姓 名：_______________ 性别：___ 年龄：_____ 手术眼别：____ 晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 手术眼别：_____晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼 OD（ ） OS（ ） OD（ ） OS（ ） 15、病人更换手术服 16、亲属陪护 有（ ）无（ ） 过敏药物： 手术日期：OD： 年 月 日 OS： 年 月 日 病历号：__________ 姓名 性别 年龄 职业 婚姻（已婚、未婚） 民族 籍贯 联系电话及联系人 通讯地址及联系人 邮编 一、病 史： 主 诉：_________ 现病史：