病历书写与质控.pdf

病历(电子病历)书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2015年9月 济南 主要内容  病历(电子病历)相关法律法规、部令规章（知道）  病历(电子病历)相关术语及概念（知道）  病历(电子病历)书写基本规范与质控点（掌握）  病历质量管理评价（知道/会用） 第一部分 病历(电子病历)相关法律法规、部令规章 与病历书写相关的法律法规 ◆法律 《中华人民共和国执业医师法》 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日 《中华人民共和国侵权责任法》 (中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》 (中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) 《医疗机构管理条例》 4 与病历书写相关的部令规章 ● 国家卫计委： 《医疗机构临床用血管理办法》 （中华人民共和国第85号令，2012年） 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号 ） 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号 2014年1月1日） 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) 《医疗质量管理办法（征求意见稿）》 ●山东省卫计委： 《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号） ● 医院 : 　 5 与电子病历相关的部令规章  《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号)  《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号）  《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）  《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号）  《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号）  《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 （卫办医政发〔2011〕137号）  ……. 第二部分 病历(电子病历)相关术语及概念  病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。  病案：病历归档以后形成病案 。  病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。  计算机打印病历：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档 ◆电子病历 ：  指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生 成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信 息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历 的一种记录形式 。  使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范 所称的电子病历。  包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗 记录。  应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生 电子病历系统定义：  是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存 储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保 障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智 能化服务功能的计算机信息系统 电子病历系统—内容  包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统(医嘱\病历书 写等)，检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的 信息系统。  患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超