心功能不全诊与处理指南.doc

ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭的诊断和处理指南更新 1. INTRODUCTION序论 在美国，心衰（HF）是主要的和不断增加的公共健康问题。有近500万心衰患者并以每年新增加55万的速度发展(1)，每年的心衰门诊人次为1250万而总住院天数达650万天，因此，在门诊及住院人次两方面都是第一位的病因(2)。从1990年到1999年间，以心衰作为第一诊断的住院患者从将近81万增加到超过100万，以心衰作为第一或第二诊断的住院患者从240万增加到360万(3)，在2001年近53000名患者死于心衰。尽管治疗方法有很多进展，但心衰的死亡人数仍在持续稳定地增加，心衰人数的不断增加的部分原因是心肌梗死(MIs)患者的发病年龄年轻化和治疗的进展使这部分患者“获救”的数量增加(1)。心衰是老年人的主要健康问题，因此，普遍认为“老龄人群（aging of the population）”同样引起心衰事件的不断增加，65岁以上的人群中，心衰事件为近10％，住院治疗的心衰患者中，80％年龄在65岁以上(5)。心衰是最常见的医保诊断相关人群（Medicare diagnosis-related group），估计2005年心衰的直接和间接医保费用近279亿美元(1)。在美国，每年花费在心衰上的药物治疗费用将近290亿(1)。 ACC/AHA在1995年首次发布了心衰的评估与处理指南，并于2001年进行了修订(7)。自那时以后，药物和非药物治疗心衰的方法取得了巨大的进展，可利用的治疗手段已经增加，但同时也由此造成临床治疗的方法更加复杂化。初始治疗的时间和频度选择、以及恰当联合用药的方法还没有定论。我们不断认识到，射血分数(EF)正常的临床心衰是客观存在的(参见 4.3.2.1有关内容)，对于这样一个重要的患者群提高了我们对循证医学局限性的认识。基于这些原因，ACC/AHA这2个组织认为对这些指南进行再评估和更新是恰当的，并一致同意，随着心衰治疗水平的不断发展和未来研究的不断进展将对指南进行再次更新。 按照2001年的指南，执笔委员会采用了新的HF分级法，强调HF综合症的发展和程度2方面的兼顾，因此，根据HF综合症的进展情况将其分为4期（4 stages）。很清楚，前2期（A和B）是没有心衰症状的，这样做的目的在于帮助医务人员早期识别有心衰危险性的病人。A、B期病人的最佳定义为有HF肯定趋势的危险因素的人群。比如，冠心病、高血压或糖尿病患者尚无左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔几何形状的变型等，应该定义为A期；而无症状但有证据的LV肥厚（LVH）和/或左心室受损者则为B期；C期则说明病人当前或既往存在有症状的HF，并与基础结构性心脏病相关；D期指病人有肯定的难治性HF，需要特殊和先进的指南方案处理，如机械循环支持、促进体液排除的措施，持续肌力变性药物的输注，或心脏移植或其他新的或实验性外科手术治疗，或者临终关怀，如济贫病院（该设施为晚期病人及其家庭直接或通过咨询提供姑息性和支持性治疗）。 该分级法认可明确的危险因素和心脏结构的异常是HF发生的先决条件，在出现LV功能异常和心衰症状前，给予药物干预能够减少HF的发病率和死亡率。这种分级系统是对NYHA分级的补充而不是替代，NYHA分级是C期和D期患者症状严重性的主要衡量指标。在很多年前就认识到，NYHA心功能分级反映的是医疗保健人员对HF程度的主观评估，经常在短期内发生改变；治疗的方法在不同级别的心功能间并没有显著的差异。因此，该委员会认为在疾病不断进展的过程中，需要一个可靠的和客观的分级系统以便在不同的分级阶段采用独特的恰当治疗。这个新的分级方法的依据在于，病人要么病情一点也不恶化，要么从某一级进入到下一级，除非通过治疗后延缓或阻止了病情的进展，或者自然逆转，而这种情况并不常见。例如，总体上讲，已经发展为临床HF综合症（C期）的患者尽管症状（NYHA分级）变化大，但绝不可能回到B期（一点也没有HF表现），一直按C期的治疗建议就是恰当的，即使当前是NYHA I.级的患者也如此。这个新的分级方案对我们思考HF增加了一个有用的量尺，这与通过分级或危险度评估其他疾病的程度是相似的（如癌症的分期）。 建议的级别和证据水平见以下ACC/AHA表，而详细情况见表1。 建议的分级 I级：有证据表明和/或总的意见支持该措施或治疗是实用、有效的。 II级：关于该措施或治疗的实用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧。 IIa级：大多数证据或意见支持该措施或治疗。 IIb级：证据或意见未能充分证实该措施或治疗的实用性/有效性。 III级：有证据表明和/或总的意见认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至有害。 A级：资料来自于多个随机临床试验或荟萃分析；B级：资料来自于单个随机试验或多个非随机研