疤痕子宫妊娠及凶险前置胎盘.ppt

疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理凶险性前置胎盘的诊治要点　　　　　　 怀化市第一人民医院产科 张远方 疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理　　　　　　 疤痕子宫再次妊娠 疤痕子宫再次妊娠的风险 疤痕妊娠 自然或人工流产大出血 人流子宫穿孔 妊娠或分娩期子宫破裂 胎盘位置和种植异常 妊娠期、分娩期严重出血 产时子宫切除以及手术损伤 疤痕子宫再次妊娠保健 孕前保健咨询 孕期监测、评估和处理 分娩期评估和处理 剖宫产史者孕前保健 剖宫产术距本次妊娠的间隔时间 剖宫产次数 剖宫产指征：母胎指征 剖宫产时的孕周 剖宫产的类型（择期、急诊） 行剖宫产时是否已临产或为第二产程剖宫产 切口类型：下段横、古典、T形 有无围术期并发症（发热、切口感染等） 母婴结局 子宫肌瘤剔除术史孕前保健 肌瘤剔除术远期并发症，如肌瘤复发、子宫破裂的风险等不明 肌瘤剔除术后，疤痕愈合的评估很重要 超声评估：观察术后瘤腔是否有血肿形成、有无子宫瘢痕处出现缺陷、下段厚薄不均等 超声多普勒血流测速：子宫动脉RI、PI，充分的子宫血管灌注可能提示伤口愈合好和血肿清除 再次行腹腔镜，观察瘢痕的愈合情况 妊娠早期 警惕疤痕妊娠：一旦停经，应立即到医院就诊，确定是否怀孕，超声排查疤痕妊娠 提升对自然流产的自我识别能力，出现阴道流血或腹痛情况应及时就医 发现疤痕妊娠及早终止妊娠 妊娠中期 定期产检，警惕胎盘位置或种植异常，注意疤痕处子宫肌层厚度 孕22-24周行系统B超检查时明确胎盘位置、与疤痕的关系 可疑患者应于妊娠28-30周（经阴道超声）复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植入 必要时行MRI进一步明确诊断 控制体重，避免胎儿过大 妊娠晚期 子宫自发破裂 前置胎盘 胎盘植入、穿透 子宫破裂的高危因素： 剖宫产的次数； 分娩间隔时间；剖宫产术后2年内分娩，子宫破裂风险高。 催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子宫破裂催产素组为2%, PG组2.9%, 两者都用为4.5%。 子宫畸形； 母亲高龄和肥胖； 产褥热，伤口感染； 子宫破裂的高危因素： 子宫下段的厚度：据统计，小于3.5mm者子宫破裂发生率为 11.8%; 大于者为2.3%, 正常人群为1%。 子宫疤痕类型：经典切口和T形切口，估计子宫破裂率为4～9％；子宫下段纵切口，为1～1.6％；子宫下段横切口，为0.2～1.5％。 子宫肌瘤剔除术：开腹、腹腔镜+电凝或缝合、海扶刀，肌瘤大小，是否进入宫腔。 子宫破裂的高危因素： 子宫下段横切口的缝合情况： 1997年国外Chapman对照分析145例，认为子宫下段横切口缝合一层者与两层者对下次妊娠愈后的影响无明显差异， 但2002年，Bujold回顾分析2142例VBAC,指出子宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊娠子宫破裂机率更高。 2005年Juhasz, Gabor等认为，缝合一层者子宫破裂率为8.6%,两层者为1.4%，而总发生率为1.6%。 子宫破裂的高危因素： 多胎妊娠； 过期妊娠：Dr. K. M. Coassolo报道 41周者VBAC，子宫破裂发生率为0.97%,41周者为1.46%. GDM与非GDM者VBAC成功率分别为64.1% 和77.2% VBAC后阴道分娩的次数：Shimonovitz等发现经0, 1, 2, 3 次VBAC 子宫破裂发生率分别为 1.6%,0.3%, 0.2%, 0.35%, 表明： 经一次成功的VBAC后，子宫破裂发生率下降。 疤痕子宫妊娠分娩方式 经阴道试产 剖宫产后阴道试产 Trial of labor after cesarean（TOLAC） 剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩Vaginal Birth After Cesarean（VBAC） 重复性剖宫产 剖宫产后阴道试产 （TOLAC） 成功率可达50%～85% 适应证 禁忌证 影响VBAC的可能因素 提高VBAC的相关因素 子宫破裂的临床表现和处理 产科处理 子宫收缩剂应用问题 一、 TOLAC适应证： 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。 无其他子宫疤痕或子宫破裂史。 本次妊娠距前次剖宫产≥ 2年。 前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征。 此次具备阴道分娩条件，分娩三要素正常。 Ｂ超提示子宫下段延续好，疤痕厚度＞２mm（不可靠）。 胎死宫内或胎儿有严重畸形者。 患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。 有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。 二、 TOLAC禁忌证 1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、下段纵切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段横切口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史。肌瘤直径＞６cm、先前行剔除进入