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医学信息标准化的理论与实践 李包罗 迟宝兰 摘要 本文总结了作者多年来主持和参与临床信息标准化的经验，从理论与实践两个不同的角度论述了制定医学信息标准的重要性及其现状与发展趋势，介绍了一些国际/国内医学界使用的最重要的信息标准。 1. 前言 近年来我国医学界信息处理技术得到飞速发展，医院信息系统也跃上了一个新的台阶，整个医药信息系统产业正在迅速的成长和走向成熟。业界普遍认为，医学信息标准化的问题越来越成为制约信息产业飞速发展的瓶颈。众所周知，没有信息标准化，任何软件产品的大范围推广都有困难，不同部门间的信息交换也只是梦想。世界发达国家多年来投入大量人力、物力努力进行医学信息标准化的工作，取得了令人瞩目的成绩。有许多标准已经被广泛承认与应用，值得我们借鉴。我国医院信息标准化的工作尽管起步晚???进步慢，但也取得了一些成绩，特别是卫生部医院管理研究所收集、整理、出版和推广了一批国家标准和行业标准，正在成为我国医院信息标准化的推广与应用中心之一。 2. 信息标准化的定义、特点与分类 2.1 定义 狭义的信息标准化是指信息表达上的标准化，实质上就是在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的描述与表达。医学信息的标准化是特指信息标准化在医学领域的具体应用。语言文字可能是人类最早实现标准化并且连续几千年持续不断努力维护其高水准标准化程度的实例。 计算机广泛引入信息处理技术以来，信息标准化的表达方式常常用数字、字符等抽象符号表达，这是因为计算机处理起这些抽象符号较之信息的其他表达方式：语言、文字、图形、图像更节省、更快捷、更方便。 广义的信息标准化不仅涉及信息元素的表达，而且涉及整个信息处理：包括信息传递与通讯，数据流程，信息处理的技术与方法，信息处理设备等等。本文主要讨论医学信息表达的标准化问题，也涉及部分信息处理技术，例如对HL7的介绍。 2.2 特点 信息标准化编码一般拥有以下特点： 2.2.1 完整性与唯一性 无论一个还是一组客体，在标准化代码中都应该有且仅有一个确定的代码与其对应。一个客体有二个以上的代码就会在信息的表达与交换工作中引起混乱，而信息编码的不完整性亦会给使用者带来不便，以至于无法使用该编码系统完整地处理自己的信息。信息编码的完整性往往用设置“收容组”编码来保证。所谓“收容组”是指在相应位置设置一个其他类的特殊编码，当客观事物出现了没有对应编码情况时，可以将其归于相应类别的其他类编码。某些特殊情况必须用二个以上编码表示同一客体时，往往要加以特殊的标志与说明，例如众所周知的ICD－9编码体系中的星号与剑号就是一例。 2.2.2 科学性 编码的科学性是编码体系赖以生存的基础。人们对某一个客体的分类编码的完成往往依赖于对该客体的本质的认识，是人类长期观察、研究、实践、活动的总结。搞信息应用的人需要标准化却没有能力，学科带头人及专家有能力和权威性都对标准化工作没兴趣，这就是我国医学信息标准化工作速度慢、质量低的原因。 2.2.3 权威性 信息标准化最终是要形成一个标准并被人们在一定范围内认可和应用才能成为真正的标准。因此，编码的权威性就成了信息标准化的又一个特征。信息标准化工作往往是由具有 行政管理权威的部门制定(或者委托专业技术部门)和颁布的，在一定的范围内是强制执行, 此类标准的权威性是与生俱来的。 西方发达资本主义国家中有许多标准往往是由一家或几家技术先进的公司率先发起制定和使用，作为企业内标准，然后被其他公司所仿效与遵循，最终成为行业标准直至国家、国际标准， 这在高新技术产业相当普遍。 #4 作者：谭艺强 2004/5/12 9:18:00) 2.2.4 实用性 标准的制定与分类学的研究不同，尽管它应该充分吸收分类学研究的成果，但它首先是为千百万个系统的实际应用而制定的，因此必须充分考虑其实用性。实践证明，如果一味地追求编码的科学性，兼容并蓄各种学派、每个权威的意见，势必导致标准化过程的难产甚至流产。标准的制定要掌握好科学与应用的关系；要调整好该标准可能存在的不同户之间的矛盾；要合理照顾现实环境与远景发展的需求；总之，任何一个标准都必然是能够满足一定范围内的实际使用要求。对于一个像疾病、手术、药品之类复杂的客体，梦想得到一个理论上完美无缺，能够满足各类用户 (临床、行政、厂家、商业、教育、统计...... ) 全部需求的编码体系是不可能的。 2.2.5 可扩展性与可维护性 标准建立之后并不是一成不变的。相反它需要随着客观情况的变化而补充、修改。否则该标准就会因落后而无法使用，最后被淘汰。因此，第一，标准的制定要留有扩展、延拓的余地。第二，要安排人力、财力跟踪维护。 2.3 标准的分类 信息表达的标准化编码，可以按许多不同的轴向分类。 2.3.1 按编码的细致