左额叶自发性脑出血并破入脑室.docVIP

个 案 护 理 床号：4床 姓名：彭宗华 年龄：46岁 性别：男 病情概况：患者因“昏迷伴呼吸困难2小时”于2012-9-23-3:00急症收入院。。入院后即刻入手术室在气管插管全麻下行“左额叶自发性脑出血并破入脑室双侧侧脑室引流术”，术后入ICU监护治疗。入科时患者全麻未醒，带入气管插管，有自主呼吸，予接呼吸机机械通气，自主呼吸模式，查体：T36.00C，P84次/分，R20次/分，BP118/83mmHg，双侧瞳孔圆形等大，直径2mm,对光反射消失，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界正常，心率84次∕分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。四肢均无活动，生理反射病理反射未引出。入科后予机械通气，抗感染，止血，脱水降颅压，制酸，支持对症等治疗，密切观察病情变化。 辅助检查：颅脑CT：左额叶脑出血并破入脑室系统，脑室铸型。 过敏史：不详。 既往史：不详。 入院诊断：①左额叶自发性脑出血并破入脑室，②蛛网膜下腔出血，③高血压病Ⅲ级（极高危） 护理诊断： 有再出血的危险与血压高有关 有感染的危险与手术、侵入性管道及长期卧床有关 有窒息的危险与清理呼吸道无效有关 有废用综合症的危险与长期卧床肢体活动能力下降有关 潜在的并发症：颅内压增高，脑疝，消化道出血。 护理目标： 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳。 患者未出现因活动受限引起的并发症。 患者未发生并发症或出现并发症能够及时发现和处理。 护理措施： 绝对卧床，床头抬高15度。加强气管插管道的护理，保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，及时清理呼吸道分泌物，预防呼吸机相关性肺炎。 严格无菌操作及消毒隔离原则。 做好各管道的护理（脑室引流管、气管插管、胃管、尿管） 保持皮肤清洁干燥，定时翻身，加强基础护理及专科护理。 严密观察生命体征的变化，有异常及时报告医生。 观察肢体活动情况。保持患者的肢体于功能位，防止足下垂。 如术后三天无大便时应用开塞露，或行腹部按摩。 注意观察脑室引流管的引流液的颜色，量。 保证各项治疗及护理及时完成。 特别注意观察血压的情况。若血压大于160/100mmHg时，应及时 报告医生，使用降血压药及脱水药。 输液速度不宜过快，以免增加心脏的负荷，影响颅内压。每天的摄入量不宜超过2000毫升，注意酸碱平衡。 消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝。 体位：抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。 意识：意识障碍的观察。意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 生命体征：病人伤后可出现持续的生命体征紊乱，监测时，为避免患者烦躁影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强弱以及血压和脉压差变化。若血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸减慢，提示颅内压增高，因此更警惕脑疝的发生。 瞳孔的变化：注意对比两侧瞳孔的形状，大小及对光反应。如一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。 对抗脑水肿：遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，激素，冬眠低温治疗等。 避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻、高热、便秘等要及时处理。 健康教育： 病人有原因不明的头痛，应及时到医院做检查以明确诊断。 对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，鼓励其积极参与各项治疗和功能锻炼。