支气管哮喘的长期治疗方案.docVIP

支气管哮喘的长期治疗方案哮喘各个阶段相应的长期治疗方案，为支气管哮喘的临床治疗提供了重要的参考依据。不管是在中华医史中，还是在民间流传中，有一句话：“外科不治癣，内科不治喘”。依现在的理解来看，主要是说慢性阻塞性肺病、支气管哮喘难以治好，这种观点的潜移默化地在影响着我们。在哮喘防治的前几年，我们常常在一开始就对患者说，哮喘不能根治，只能控制，深深地影响患者的情绪和坚持治疗的信心。仔细一想，内科好多疾病，如糖尿病、高血压病、冠心病也都一样。但患者从来就不认为这些疾病不能根治而放弃治疗。坚持治疗和不坚持治疗结果大不一样。坚持治疗就能避免合并症的出现，就能大大提高生活质量，就能正常工作和生活……。因此哮喘患者坚持长期治疗，制定一个长期治疗方案是非常必要的。 　　近年来，对于支气管哮喘的研究逐渐深入、广泛，大大提高了其临床诊治水平。在1995年，世界卫生组织制定了全球哮喘防治创议（GINA），并多次修改再版。我国呼吸学会根据我国的情况也制定了哮喘防治指南，使哮喘的诊治更加规范，对患者的管理与教育也受到重视。因此在大城市、大医院中，以往常见的重症哮喘、“哮喘持续状态”者大大减少，多数患者门诊治疗就能维持得很好，而绝大多数哮喘患者仍未得到理想的控制，病情时轻时重，反复急性发作。所以从长计议，制定一个长期治疗方案显得尤为重要。 哮喘的长期治疗目标 　　主要有以下7点：①有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状；②防止哮喘的加重；③尽可能使肺功能维持在接近正常水平；④保持正常活动（包括运动）的能力；⑤避免哮喘药物的不良反应；⑥防止发生不可逆的气流受限；⑦防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。 哮喘控制的标准 　　哮喘治疗的目标是否能够达到，有多少患者可达到，采取什么样的治疗方案，临床如何评价，是大家最为关注的问题。选择合适的治疗方案，一些患者可达到良好控制。GOAL研究中所采用的标准如下： 　　（一）良好控制 　　满足下列2项以上标准：①症状评分每天1分，但每周≤2天；②补救用药沙丁胺醇每周≤2天，每周最大量4次（8喷）；③每天晨起PEF≥80%预计值。并满足下列标准：未发生因哮喘而夜间憋醒的情况；无急性发作；未到急诊就诊；未发生治疗相关副作用而需要改变哮喘治疗。 　　（二）完全控制 　　满足下列所有标准：①无日间症状；②未用沙丁胺醇等补救用药；③每天晨起PEF≥ 80% 预计值；④未发生因哮喘而夜间憋醒的情况；⑤无急性发作；⑥未到急诊就诊；⑦未发生治疗相关副作用而需要改变哮喘治疗。 哮喘长期治疗方案的基础 　　（一）明确诊断 　　支气管哮喘是气道的慢性非特异性炎症，主要的炎症细胞有嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在清晨发作、加重，多有两肺呼气相哮鸣音，具有气道高反应性和气流受限可逆性。其发作多有诱因：如接触过敏原、冷空气或化学性刺激、上呼吸道感染、运动等。根据以上临床表现大多数患者都能正确诊断，但对于症状不典型者或病史不清者，则要注意排除以下疾病（见表1）。 表1 其他可能引起气喘的疾病 较常见病 较少见病 急性细支气管炎（感染因素，化学因素）异物吸入支气管狭窄心力衰竭肺嗜酸粒细胞浸润症 肿块阻塞气道外压：中央型胸内肿瘤、上腔静脉压迫综合征、胸腺瘤气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌类癌综合征支气管内结节肺栓塞囊性纤维化（CF）全身性血管炎（结节性多动脉炎） 　　（二）寻找过敏原，避免诱因 　　对于临床医生和患者均不应满足于临床诊断，在明确诊断后，病因诊断显得尤为重要，一旦病因明显又能避免，则可使患者获得一劳永逸的良好效果。 　　病例 　　（三）制定长期治疗方案的原则 　　长期治疗方案的制定应根据患者的情况，因人而异，并随病情的变化降级或升级。初始治疗应恰当充分，力争使病情得到迅速控制，彻底缓解，然后降级治疗。开始治疗不足，逐渐升级，一则导致哮喘不能很快缓解，发作期病程延长，患者遭受痛苦，二则药物花费增加，副作用增加。 　　1．充分了解患者既往的病情和治疗情况新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长期未用药物治疗者，往往不会造成医生对病情的低估，根据病情严重程度分级给予治疗多能获得良好效果。若患者已处于治疗期间，根据病情严重程度和对药物的反应，调整方案。凡是没有完全控制者，均应坚持长期治疗。患者哮喘急性发作，则应根据急性发作的轻重，立即给予有效的治疗，待病情缓解后制定长期治疗方案，对于这些患者，药物剂量相对要高一些，药物的品种、剂型根据治疗效果和药物的不良反应而定。 　　2．根据患者的经济情况有些药物固然治疗效果很好，但由于经济条件有限，患者难以坚持。在临床工作中笔者常遇到此类患者，其病情一旦好转便终止治疗，只有在病情加重时才就医。