中国城市妇幼保健服务的普遍提供.pdfVIP

◆ 论 文 中国城市妇幼保健服务的普遍提供 ———社会保险制还是事业单位制？ 顾　昕 【摘　要】中国城市妇幼保健的水平较高。在中国的发达地区，民众对于高 水平产科服务的需求也正在逐渐加大，妇幼保健中的一部分服务，正在走向市 场化。妇幼保健不能被笼统地定位为“公共卫生服务”，面向的某些群体的服 务，毫无疑问属于“公共物品”；而另外一些面向个体的大多数服务，如产前检查 和住院分娩则纯属私人物品。为了推进“私人物品型”妇幼保健服务的普遍覆 盖，政府完全可以通过具有强制性的社会保险方式来筹资，推动公立社会保险 机构以恰当的方式为参保者购买这类服务。对于属于“公共物品”的妇幼保健 服务，则可以通过建立事业单位的方式直接提供。 【关键词】妇幼保健服务　公共物品　生育保险　事业单位 总体来说，中国的妇幼保健事业成就辉煌，多项妇幼保健的指标 在发展中国家名列前茅。在２０００年，中国的孕产妇死亡率为 １０万 分之５６，不仅远远低于发展中国家的平均水平，而且还低于欧洲和 中亚的中等收入国家（ＵＮＤＰ，２００５：２５０－２５３；世界银行，２００６：１０８ －１１０）。然而，正如诸多其他各项社会经济部门一样，中国妇幼保 健事业的发展也呈现严重的城乡非均衡性。在大多数地区，尤其是 在东部经济发展水平较高的地区，城市妇幼保健事业的发展已经达 到发达国家和地区的水平。因此，公共财政、尤其是政府预算投入的 重点无疑是农村地区、西部地区和贫困地区。 然而，城市地区妇幼保健工作也并非尽善尽美。目前，城市妇幼 保健工作所面临的最大问题就是内部的分割。一方面，对于那些能 顾昕，北京大学政府管理学院，教授。 　　１１２ 公共行政评论 ２００８年第 １期 中国城市妇幼保健服务的普遍提供 ◆ 带来收入（无论是来自自费，还是社会保险或单位福利制度的给付） 的服务，各类服务提供者趋之若鹜。这类服务完全可以被视为“私 人服务”，例如住院分娩、产前检视和妇科检查。另一方面，那些必 须免费提供的服务则受到程度不同的推诿，最终变成了公立妇幼保 健院所或公立社区卫生服务机构的工作，并且需要在政府的不断督 促下才能得到充分的提供。因而，在我国的卫生行政管理体系中，这 些本来面向私人的妇幼保健服务，例如产后访视、新生儿访视、儿童 系统管理等，连同新生儿疾病筛查、儿童计划免疫、妇幼保健宣传等 等，都成为“公共卫生服务”（梁万年，２００３：３７７）。与妇幼保健中的 “私人服务”相比，其“公共服务”的部分普遍存在着提供不足的问 题。这一点即使是在经济发达的城市地区也不例外。 为了巩固中国城市地区妇幼保健工作所取得的进展，或者更具 体地说，为了解决城市妇幼保健工作本身内部发展不均衡的问题，公 共财政应该扮演更为重要的角色。目前，人们普遍把妇幼保健笼统 地视为一种公共卫生服务，从而关注政府是否应该承担更多的投入 责任。但是，非常值得注意的一点是，每当人们提到增加政府投入或 公共支出时，总是意味着增加直接的预算投入。实际上，任何公共财 政的教科书都把政府直接预算支出和社会保险支出视为两大主要的 公共支出方式（罗森， ２００３）。增加政府的投入，至少有两种，一是加 强财政预算直接投入的力度，二是加强社会保险的筹资水平。把财 政预算投入和社会保险投入统合起来考察，这是公共财政的重要原 则之一。 同时，公共财政以何种方式扮演促进城市妇幼保健工作巩固和 发展的角色，也是非常值得探讨的问题。简单地说，就是政府如何花 钱的问题。 在这里，事业单位模式（或俗称“养供方”）是最为常见的一种办 法，即政府通过财政预算直接出资建立并且运营公立妇幼保健机构。 另外的办法就是购买服务，其中又有两种做法，即直接向服务提供方 购买（我们可以简称为“补供方”）或通过补贴需方然后由需方自行 公共行政评论 ２００８年第 １期 　　１１３ ◆ 论 文 购买（即通常俗称的“补需方”）。就各类医疗卫生服务而言，包括本 文考察的妇幼保健服务，“补供方”意味着政府出资向任何能够提供 良好服务的服务提供者购买特定的妇幼保健服务，而不限于公立机 构；“补需方”意味着政府发挥积极作用，促进社会保险制度的发展， 让参保人能够自主选择令