2013ACCAHA必威体育精装版血脂治疗指南-培训课件.ppt

非他汀类药物安全性建议 1 烟酸类药物：启动烟酸治疗之前，应检测肝脏ALT、空腹血糖或HbA1c及尿酸基线水平，并在药物加量至维持剂量的过程中复查上述指标，此后每6个月复查一次（Ⅰ，B）。若出现明显不良反应时，包括肝脏ALT升至正常上限的2~3倍，存在顽固严重的皮肤不适、持续高糖血症、急性痛风发作或无法解释的腹痛或胃肠道症状，新发心房颤动或体质量减轻等，需要停药（Ⅲ，B），并在全面衡量潜在ASCVD风险获益与潜在药物不良反应后决定是否重新启用烟酸类药物（Ⅰ，B）。为减缓皮肤不适的发作频率与严重程度，可小剂量起始治疗，数周后若能耐受再加大剂量。将烟酸类药物与食物同服或在服药前30min服用阿司匹林325mg以减轻皮肤发红症状。若选用缓释剂型，则需在4~8周后将用药剂量由500 mg/d增至最大剂量2000mg/d；若选用即释剂型，起始剂量为100mg每天3次，逐渐增量至3g/d，分2~3次顿服（Ⅱa，C）。 2 胆酸隔置剂（BAS）：当患者空腹TG水平≥3.39mmol/L，或患有III型高脂蛋白血症时，为避免严重高TG血症发生，不应服用BAS（Ⅲ，B）。启用BAS前应检测血脂水平，服药3个月后复查，此后6~12个月复查1次。若TG基础水平在2.80~3.39 mmol/L之间，服用BAS需谨慎，4~6周后复查血脂。若TG＞4.5 mmol/L时应停药（Ⅱa，C）。 非他汀类药物安全性建议 3 胆固醇吸收抑制剂：服用依折麦布前需检测肝脏ALT基础水平。若与他汀类药物联用时密切监测ALT变化，当ALT升至正常上限3倍时停用依折麦布（Ⅱa，B） 4 贝特类药物：由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建议吉非罗齐与他汀类药物联用（Ⅲ，B）。只有当TG＞5.6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜在风险时，可考虑非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用（Ⅱb，C）。启用非诺贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（eGFR）评估肾脏功能，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次（Ⅰ，B）。若eGFR＜30 ml/1.73 m2，即中重度肾功能不全时不建议应用非诺贝特；若30ml/1.73m2≤eGFR≤59 ml/1.73m2，每日用量不能超过54mg；若服药过程中eGFR逐渐降至≤30ml/1.73m2则需停药（Ⅲ，B）。 5 ω-3脂肪酸“重度高TG血症（TG≥5.6 mmol/L）患者应用二十碳五烯酸（EPA）和(或)二十二碳六烯酸（DHA）时应注意胃肠功能紊乱、皮肤改变及出血 安全性建议 不良反应风险增高因素 存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损） 既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史 无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍 同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物 对于年龄＞75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案 对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎 安全性建议 不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平 既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平 服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平，同时评估因果关系 他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因 安全性建议 他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平 用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化 若连续两次监测LDL-C水平均＜1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药物减量 辛伐他汀起始剂量80 mg/d或将其增量至80 mg/d无临床益处，甚至有害 管理建议 他汀类药物疗效及安全性监测 启动治疗或调整用药剂量后4~12周需复查空腹血脂水平，此后每3~12个月复查1次 若有其他临床指征，需检测相应指标 优化他汀类药物治疗 不能耐受中到高强度他汀类药物治疗的患者，将药物剂量调整至所能耐受的最大剂量 管理建议 改善药物疗效 加强患者依从性、严格改善患者生活方式 当患者ASCVD风险较高，且他汀类药物已用至最大强度仍未取得预期疗效时，可在权衡利弊、确认获益大于风险时加用非他汀类药物类调脂药物 对于具有他汀类药物应用指证但无法耐受他汀类药物治疗者，可在谨慎评估前提下应用非他汀类药物类调脂药物 指南的积极意义 强调对于病人进行整体评估，以病人为中心 以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少 引领