08-骨性关节炎.doc

第四章? 骨性关节炎 ?第一节 髌骨软化症 【概述】 髌骨软化症是目前医学上的难题，主要原因是对该病的病因缺乏正确的理解。以往有多种理论解释此病的发生，如内分泌学说、软骨营养障碍学说和软骨溶解学说，但都没有抓住该病的主要病因。 【有关解剖】 髌骨为全身最大的籽骨，形似倒三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，有前后两面和内外两缘。髌尖包藏于髌韧带及髌下脂肪垫中。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着，股内侧肌的肌纤维与腱膜以及髌内、外侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。髌骨前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内，髌骨的血管孔主要位于髌骨前面上、下l/4区域内，后面的血管孔多排列于关节面上缘附近的骨面上。髌骨后面是关节面，有一条纵嵴将髌骨分为内、外两部分，每个部分又分为上、中、下三个小关节面，在内侧二个关节面的最内侧，另有一个纵行的小关节面，全体可分为七个关节面，即二上、二中、二下及一直。髌骨后面的关节软骨厚达0.7 cｍ。七个关节面可以在不同屈伸位活动，伸膝时仅上部与股骨髌面相接；轻微屈曲时，中部与其相接；较大屈曲时，下部与其相接；髌骨的最内侧面在完全屈曲时，与股骨髁间窝的内缘月形面相接。股四头肌腱分三层，浅层为股直肌腱，附着于髌底前缘，其纤维大部覆盖髌骨前面的粗糙面，向下延长为髌韧带。中层为股内、外侧肌，此二肌腱亦止于髌底，但在股直肌平面后，相当于髌骨内、外侧缘上l/3；股内侧肌腱在髌骨内缘的抵止更为靠下，约占其内缘上2/3，在股直肌腱之后，其附加纤维向下延伸至胫骨内、外侧髁，移行为髌内外侧支持带。深层为股中间肌腱附着于髌底更后平面(见图2-4-1,2-4-2)。 上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨面纵嵴与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动（见图2-4-3)。 【病因病理】? 膝关节的活动每时每刻都有髌骨参加，而髌骨下面有七个小关节面，在下肢伸屈过程中，在不同的角度时，都有一个小关节面和股骨关节面相吻合，如髌骨周围的软组织有一处因损伤而发生挛缩或驰缓，都将影响髌骨关节面和股骨关节面的吻合。如果髌骨周围的软组织有一处挛缩或驰缓，髌股关节就出现不吻合，而髌骨下面的各个小关节面边缘均有突起的骨嵴，关节不吻合时，这些骨嵴就和股骨关节面互相摩擦而损伤关节软骨，使之渐渐变得粗糙和不光滑。?? 髌骨运行轨道全靠周围软组织的互相协调，软组织出了毛病，髌骨就会偏离原来的运行轨道与股骨关节面磨擦、撞击。关节周围的滑囊必受到继发性损伤，并可累及脂肪垫发生充血和肥厚，影响髌骨关节面和周围软组织的滑液供应。导致疼痛和运动不便。 此外，由于髌骨软骨缺乏滑液的供应和微循环障碍而缺乏营养，再加之磨擦撞击的损伤，使髌骨出现损伤和退变。 从以上病因分析可知，髌骨软化症的病因不是髌骨软骨本身的问题，而是它周围的软组织损伤所致。? 【临床表现】 患者有较长时间的膝关节疼痛，上、下楼或半蹲位时疼痛加重，可因劳累或气候变化而加重。有时可出现“假交锁”征象，轻微活动髌骨下即发出清脆的响声，即可“解锁（这是由于髌骨软骨面损伤后不平和关节面不吻合引起的）。有时出现软腿现象。 【诊断依据】 １、有外伤史或劳损史。 ２、膝关节疼痛，上下楼时或半蹲位时疼痛加重， ３、髌骨研磨试验阳性。?? ４、髌骨下脂肪垫压痛阳性。??? ５、有“软腿”或“假交锁”征象出现。? ６、X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。? 应与下列疾病鉴别： （一）髌韧带上端慢性损伤? 过去称为髌骨末端病，表现为髌骨下端疼痛。病变部位为髌骨与髌腱相交部位的损伤或劳损，局部压痛明显，股四头肌抗阻阳性。 （二）髌下脂肪垫炎? 病变在髌下脂肪组织仙灵脾10g 桑枝10g? 葳灵仙10g 茜草根10g? 红 花 10g??? 防风10g? 苍 术? 10g 海桐皮10g 煎汤薰洗。 四、康复治疗 每天患者自己做股四头肌收缩锻炼100次，直腿抬高锻炼100次。医生每日对髌骨周围软组织做提拿手法一次，每次普遍提拿三遍，每两天做一次被动过屈过伸手法。十次为一疗程，坚持一至两个疗程即可治愈。 五、护理 软组织损伤常规护理。 【注意事项】 １、注意进针方向，勿进关节内损伤关节面。 ２、刀口线方向应与组织纤维的走向一致。 ? 第二节 膝关节外伤性滑膜炎 ?【概述】?? 膝关节损伤、手术刺激等积累性损伤及膝关节周围软组织均可刺激并损伤滑膜使之充血、渗出，产生大量积液，又称膝关节渗出性关节炎。此病过去在临床中有多种治法，但收效甚微。经多年临床实践，应用针刀治疗配合中药和其它一些方法辅助治疗，效果可靠。 【有关解剖】 膝关节囊极为宽大、松弛，可分为四壁：前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌