《三级精神病医院评审标准实施细则征求意见稿》zkk.doc

三级精神病医院评审标准实施细则 （2011年版） 征求意见稿2012-3-15 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机稿加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级精神病医院评审标准（2011年版）》（卫医管发16号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。 一、本标准适用范围 《三级精神病医院评审标准与评审细则说明》适用于三级公立精神病医院，其余各级各类精神病医院可参照使用。 本标准共设置7章62节328条标准与监测指标。 第一章至第六章共59节314条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”条款，为“核心标准”共33条。 7 第七章共3节14条监测指标，用于对三级精神病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级精神病医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）条款”，带有★标志。 （三）可选标准 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 节 6 8 10 19 5 条 29 38 29 118 40 款 31 42 30 229 60 核心条款（★） 5 7 6 7 2 8 第六章 医院管理 合计 11 59 60 314 107 499 6 33 三、评审表达的方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B- 良好”档者，必须先符合“C- 合格”档的要求，要到“A- 优秀”，必须先符合“B- 良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 9 四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 10 目 录 第一章 坚持医院公益性 ....................................................... 13 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .. 13 二、医院11 十三、药事和药物使用管理与持续改进 ..................................... 100 十四、临床检验管理与持续改进 ........................................... 112 十五、医学影像管理与持续改进 ........................................... 121 十六、医院感染管理与持续改进 ........................................... 125 十七、临床营养管理与持续改进 ........................................... 132 十八、其他特殊诊疗管理与持续改进 ....................................... 135 十九、病历（案）管理与持续改进 ......................................... 139 第五章 护理管理与质量持续改进 .............................................. 145 一、确立护理管理组织体系 ............................................... 145 二、护理人力资源管理 ...........