瑞氏综合征的诊断治疗.docVIP

瑞氏综合征的诊断治疗 瑞氏综合征（Reye综合症）也称为脑病合并脂肪变性（encephalopathy with fatty degeneration of the viscera），是因多脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为表现的一组症候群。澳大利亚病理学家Reye及其同事于1963年首次报道此综合征。本病的临床特点：病毒感染后出现脑病的症状（意识障碍、惊厥），肝功能异常及代谢紊乱。多发生于6个月至4岁的婴幼儿和儿童，亦可见于任何年龄段。病因本病的发病原因目前尚未完全清楚。认为与下列因素有关：1）感染：多数患儿病前1-7天常有病毒感染的表现，如呼吸道感染、消化道感染，也曾从Reye综合征病人身上分离出流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒、EB病毒、水痘病毒等。除此之外部分细菌感染后也可出现Reye综合征如化脓性脑膜炎，细菌性痢疾等。但是目前尚无证据证明本病是由于直接感染所致。2）药物：大量临床报道发现患儿病毒感染时服用水杨酸盐(阿司匹林)，发生本病的可能性大。鉴于此英、美等国家减少或停止儿童应用水杨酸制剂的应用。2000年Casteels-Van Daele M等报道美国密歇根州Reye综合征的发病率随阿司匹林的应用减少而下降。研究发现系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等长期应用阿司匹林的患儿易患Reye综合征，减少使用后发生率明显下降。以上研究均提示阿司匹林与此病相关，但是目前尚不明确阿司匹林与Reye的关系。此外，其他药物的应用也可引起与Reye综合征相同的症状如抗癫痫药物丙戊酸钠。3）毒素：黄曲霉素、有机农药等中毒者可出现与Reye综合征相同的临床表型。4）遗传代谢：部分患儿有家族史，提示此病可能与遗传因素有关发病机制前驱表现患儿发病前2周内常有呼吸道或消化道感染的前驱症状，如发热、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等。 中枢神经系统受累的表现在病程中突然出现剧烈的头痛、频繁呕吐及烦躁不安的表现，之后神经系统症状快速进展，由开始时兴奋烦躁、精神错乱、嗜睡，转为惊厥、昏迷，甚至出现去大脑强直状态。随着病情的发展，部分病人病情逐渐恶化，意识障碍和颅内压增高进行性加重，最后可因发生脑疝和脑干功能障碍死亡。查体多无神经系统的局灶体征。根据中枢神经系统的症状分为5期。Ⅰ期：频繁呕吐，精神淡漠，嗜睡；Ⅱ期：随着病情的加重，患者出现定向力丧失、谵妄、呼吸深快及肝功能异常等表现。Ⅰ、Ⅱ期代表脑水肿逐渐加重及肝功能出现异常的过程。随着病情的进展，出现颅内压增高及脑疝的表现。Ⅲ期：意识模糊或昏迷，去大脑强直，过度换气，瞳孔对光反射存在，肝功能异常；Ⅳ期：昏迷，抽搐，呼吸不整，查体：瞳孔散大，对光反射消失，视乳头水肿；Ⅴ期：昏迷，肌张力低，腱反射不能引出，心率慢，血压低，甚至出现呼吸停止。 肝脏受累的症状是Reye综合征特征性的临床表现，由于Reye综合征病理改变主要在细胞内的线粒体．并不影响胆红素的代谢．故临床上通常表现为肝功能异常而无黄疽。查体：肝脏轻度-中度增大。 代谢紊乱多数患儿出现低血糖和高血氨的症状，少数伴有脱水和代谢性酸中毒等。 Reye综合征轻重不同，轻者可在病情的早期停止发展并逐渐恢复而重者或治疗不及时着可在数日或24小时内死亡。 辅助检查血常规白细胞总数大多明显增高，分类以中性粒细胞增高为主； 肝功能肝功能检查多有转氨酶的明显升高，且多数患者为进行性加重，反复检查肝功，有助于确诊，但病程中无胆红素的升高。肝功能多在1—2周恢复正常，少数患者在4周内恢复正常。除转氨酶升高外，高玉兴等发现心肌酶常伴同肝功异常同时出现，并进行性加重； 血氨、血糖血氨在疾病早期就有升高，升高通常为本病特异性诊断之一，需早期检查，常常较早恢复；血糖大多降低，尤其是婴儿明显，也有少部分患儿血糖正常； 脑脊液检查脑脊液除压力升高外，脑脊液细胞数、糖、蛋白、氯化物多正常； 脑脊液检查脑脊液除压力升高外，脑脊液细胞数、糖、蛋白、氯化物多正常； 脑电图检查脑病的改变，背景呈现广泛高波幅慢波； 头颅影像头颅CT和MRI示弥漫性或局部性水肿表现； 肝脏活检本病的确诊依赖于肝脏的活体组织检查，可见肝细胞内有大量脂肪滴，电镜下观察可见线粒体膨大以及致密体的减少或消失等特征性改变诊断Reye综合征涉及一组由不同原因包括感染、 中毒及药物诱导等引起的疾病。目前被国际接受的Reye综合征的定义为：1）16岁以下的急性非炎性脑病：2）急性肝病．血清转氨酶或血氨升高，超出上限3倍．或呈典型的肝脂肪变性病理改变。但是这一定义缺乏特异性，仅适用于临床调查。目前诊断尚无统一标准，主要是根据临床表现，辅助检查及组织病理学三个方面做出诊断。 临床表现患儿病前有前驱病毒感染，之后出现急性进行性脑部症状，如呕吐、惊厥、意识障碍等，但没有神经系统受累的局灶体征。 辅助检查1）脑脊液压力