疫苗接种知情告知书.docVIP

印40本090001 b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情告知书 印40本090001 甲型肝炎灭活疫苗知情告知书 印20本090001 水痘减毒活疫苗接种知情告知书 印10本090001 23价肺炎球菌多糖疫苗知情告知书 印20本090001 乙型肝炎疫苗知情告知书 印20本090001 流行性感冒疫苗知情告知书 回 执 以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。 疫苗种类 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。 接种签字： 受种者（监护人）签字： b型流感嗜血杆菌感染可引起肺炎和脑膜炎、会厌炎等疾病，其中脑膜炎可留下长期的神经系统后遗症。b型流感嗜血杆菌感染率高，花费大，目前，接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗是最经济、最有效的措施。 接种原则：b型流感嗜血杆菌疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。 接种程序：婴儿在满2月龄时接种一剂次，以后每间隔1或2个月接种一剂次，6月龄内完成三剂次；18月龄时再强化免疫一剂次。612月龄的婴儿：隔1或2个月接种一剂次，共两剂次；18月龄时可再强化免疫一剂次。15岁儿童：接种一剂次。 禁忌症：1、对疫苗的成分过敏，尤其是对破伤风类毒素过敏者，或者既往接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗后有过敏症状者。2、有癫痫、惊厥及过敏史者。3、患者传染病及发热者。不良反应：注射局部可有疼痛、红肿，可自行缓解。全身反应可表现为热，偶有烦躁、呕吐、腹泻。如出现过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。疫苗价格：进口疫苗：贺新立适147元/支安儿宝147元/支国产疫苗116元/支 甲型肝炎是由甲肝病毒引起的急性传染病，本病在大年龄组发病者中症状严重，死亡率高。目前，接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效方法。 接种原则：甲型肝炎疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。 接种程序：国产疫苗：初免一剂次，间隔6个月加强免疫一剂次。115岁儿童用儿童剂量（0.5ml/支），16岁以上用成人剂量(1ml支)。进口疫苗：118岁（包括18岁）的儿童和青少年接种两剂次：初免用儿童型（0.5ml/支）一剂次，612个月之间用儿童型一剂次或成人型（1ml/支）一剂次给予加强。19岁以及19岁以上成人使用成人型一剂次。 禁忌症：1、患有肝炎或其它严重疾病者。2、发热性疾病患者应推迟接种。3、已知对本疫苗任何一种成份过敏者。 不良反应：反应轻微偶有红肿、硬结；头痛、发热、恶心等，持续时间不超过24小时，一般可自行缓解。如出现过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。 疫苗价格：进口儿童型：142元/支进口甲乙肝联合：199元/支国产科兴儿童：94元/支国产科兴成人：99元/支国产沃森儿童：90元/支 回 执 以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。 疫苗种类 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。 接种签字： 受种者（监护人）签字： 回 执 以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。 疫苗种类 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。 接种签字： 受种者（监护人）签字： 水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起传染性疾病。传染性强，易感儿接触90%发病，可肺炎、脑炎、心肌炎、肝炎等并发症，严重者危及生命。潜伏水痘—带状疱疹病毒再激活感染可带状疱疹。目前，接种水痘减毒活疫苗是最经济有效的方法。 接种原则：水痘减毒活疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。 接种程序：1、进口疫苗：12个月至12岁的儿童需要接种1剂次；13岁及13岁以上接种2剂次，2剂之间间隔610周。2、国产疫苗：仅需接种一剂次。 禁忌症：1、患有急性发热疾病的个体。2、禁用于淋巴细胞计数少于1200/mm3或表现有细胞免疫功能缺陷的个体。3、禁用于已知对新霉素全身超敏的个体，但对新霉素有接触性皮炎史者不是禁忌症。4、5、妊娠期间禁用。免疫后3个月内应避免妊娠。、如出现过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。 不良反应：偶有发热或轻微水泡样丘疹。 疫苗价格：进口疫苗330元/支 国产疫苗160元/支 回 执 以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。 疫苗种类 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。 接种签字： 受种者（监护人）签字： 肺炎球菌属链球菌，在我国，肺炎球菌性肺炎占细菌