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患者XXX,女性,X岁,因反复X膝关节刺痛X年,加重X天于XXXX年X月X日X时由门诊拟诊中医:膝痹-瘀血闭阻;西医:X侧膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎收入本科。步行/坐轮椅入院。
病例特点:
1、患者XXX,女性,X岁,因反复X膝关节刺痛X年,加重X天为主诉入院。既往有XXX
2、入院症见:神清,精神眠纳可,X膝关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,右膝关节活动受限。无伴腰痛,无寒热汗出,二便调。舌质紫暗,苔白干,脉涩,
3、专科情况:X侧膝关节稍肿胀,肤温、肤色无明显异常,膝内外侧膝眼压痛(+),浮髌试验(-),髌骨碾磨试验(+),膝侧副韧带损伤试验(-),膝半月板研磨试验(-),膝关节活动稍受限,右大腿肌肉轻度萎缩(右大腿周径:48cm,左大腿周径49.5cm),右下肢肌力5-级,双下肢感觉无明显异常,双下肢腱反射正常,病理征未引出。
4、辅助检查:暂缺
初步诊断:
中医诊断:膝痹
瘀血闭阻
西医诊断:X侧膝关节骨性关节炎
中医辨病辨证依据:
四诊摘要:患者XXX,女性,X岁,神清,精神眠纳可,X膝关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,右膝关节活动受限。二便调。舌质紫暗,苔白干,脉涩。
辨病依据:患者女性,X岁,因反复X膝关节刺痛X年,加重X天入院,此次又因劳累后致右膝关节肿痛复发,四诊合参,结合现代医学检查当属祖国医学膝痹的范畴。因表现为刺痛、痛处固定,且伴关节活动受限,舌质紫暗,苔白干,脉涩,当辨为瘀血闭阻型。
辩证依据: 缘患者因活动不慎致X膝局部气血瘀滞,不通则痛,故见右膝关节疼痛、关节活动受限,瘀血为病,故其痛为刺痛,且固定不移;气血受阻,筋脉不荣,故见局部僵硬或麻木不仁;舌质紫暗,苔白干,脉涩,为瘀血闭阻之征。
本病病因主要为活动不慎损伤气血;病机为瘀血闭阻,阻滞经络,不通则痛;病性属实,以瘀血闭阻为实;病位在右膝关节。因该病为外因致病,故调养得当,则预后好转,但因病史较长,若平素调养不当则易复发。
中医鉴别诊断:痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱,卫阳不固,感受风寒湿邪,流注经络关节,气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津,或气阴不足而致筋脉失养,以致肢体软弱无力、筋脉弛缓,甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下,前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛;后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。
西医诊断依据:
1、患者XXX,女性,X岁,因反复X膝关节刺痛X年,加重X天为主诉入院。既往有XXX
2、入院症见:神清,精神眠纳可,X膝关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,右膝关节活动受限。无伴腰痛,无寒热汗出,二便调。
3、专科情况:X侧膝关节稍肿胀,肤温、肤色无明显异常,膝内外侧膝眼压痛(+),浮髌试验(-),髌骨碾磨试验(+),膝侧副韧带损伤试验(-),膝半月板研磨试验(-),膝关节活动稍受限,右大腿肌肉轻度萎缩(右大腿周径:48cm,左大腿周径49.5cm),右下肢肌力5-级,双下肢感觉无明显异常,双下肢腱反射正常,病理征未引出。
4、辅助检查:暂缺。
西医鉴别诊断:膝骨性关节炎应主要与膝关节半月板损伤、侧副韧带损伤、髌骨软化症或滑膜炎相鉴别。以上四者均为膝部疼痛,区别在于:⑴膝关节骨性关节炎无膝部外伤史,多发于中老年人,关节皮温不高,皮肤不红,膝关节X线片表现为膝关节骨质增生,以膝四周压痛为主,膝关节被动活动时疼痛加重,屈膝较困难。⑵膝关节半月板损伤:有膝部外伤史,以膝关节强力伸直或屈曲时疼痛,膝关节内侧或外侧关节间隙,急性期局部肿胀,有关节腔积液、积血,有疼痛、压痛点;慢性期为活动后痛,可有绞锁和弹响。股四头肌萎缩,膝关节屈伸受限,麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲试验阳性,膝关节X线片正常,MRI检查阳性。⑶膝关节侧副韧带损伤有膝部外伤史,副韧带处肿胀,如韧带完全断裂有向内侧或外侧的异常活动,韧带完全断裂者膝关节内收位或外展位的X线片检查阳性。⑷髌骨软化症以上下楼、下蹲起立活动时膝前部疼痛明显,有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史。髌骨研磨试验阳性,膝关节X线片检查正常。⑸膝关节滑膜炎:常有膝部外伤史,膝关节有肿胀和积液,活动受限,浮髌试验阳性,可见皮肤发红,皮温升高,膝关节X线片检查正常。通过上述病史的询问、体征的检查和临床检查结果的分析,可做出鉴别。
诊疗方案:(进入临床路径)
1、康复科二级护理;
2、完善各项入院常规检
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