医疗机构基础信息核对表附件2.doc

附件2 医疗机构基础信息核对表 ? ? ? 定点医疗机构名称 　 （盖章） 定点医疗机构编码 填表日期 年　　　月　 　日 填表说明 1、 2、人社部门颁发《定点资格证》为准， 3、医疗机构等级以卫生行政部门《卫生职业许可证》审批等级为准 4、医疗机构收费等级以物价部门《物价收费许可证》审批等级为准 5、? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 6、 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 7、 填写要求同6。 8、 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 9、 10、 11、 12、 13、? 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14、 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 15、请将工商部门颁发的部门颁发的医疗机构部门颁发收费许可证》营利性医疗机构无报送）、部门颁发的《资格证》表后一并报送 。 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期　　　年　　月 医疗机构医保编码 □□□□□□ 医疗机构等级： 医疗机构收费等级： 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他　　　（　1　） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 　　　　 （ 1 ） 主管单位名称 ： 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　　　　（　　） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 主 要 负 责 人 姓名 出生年月 性别 □男 □女 职务 最高学历 专业 职称 占地 面积 M2 建筑 面积 M2 建筑面积中 业务用房面积 M2 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 批准床位数 备注 ? 医疗机构诊疗科目表 请在□中划“∨” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □√01.　　预防保健科 □√07.05　　　小儿心脏病专业 □02.　　全科医疗科 □√07.06　　　小儿肾病专业 □√07.07　　　小儿血液病专业 □√03.内科 □√07.08 小儿神经病学专业 □√03.01呼吸内科专业 □√07.09 小儿内分泌专业 □√03.02消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □√03.03神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □√03.04心血管内科专业 □07.12 其他 □√03.05血液内科专业 □√03.06肾病学专业　　　　　　　　　　　　　 □08. 小儿外科 □√03.07内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □√03.08免疫学专业　　　　　　　　　　　　　 □08.02 小儿骨科专业 □√03.09变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10老年病专业　　　　　　　　　　　　　 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □√04.外科 □√04.01普通外科专业 □√09. 儿童保健科 □√04.02神经外科专业 □√09.01 儿童生长发育专业 □√04.03骨科专业 □√09.02 儿童营养专业 □√04.04泌尿外科专业 □√09.03 儿童心理卫生专业 □√04.05胸外科专业 □√09.04 儿童五官保健专业 □04.06心脏大血管外科专业 □√09.05 儿童康复专业 □04.07烧伤科专业 □09.06 其他 □04.08整形外科专业