山西省第九批特级教师评审表.doc

山西省第九批特级教师评审表 所在省辖市 单 位 姓 名 　　　 任教学段 　　　 任教学科 　　　 填表时间 　　　 山西省教育厅制 填 表 说 明 1．本表供省特级教师推荐人选使用。 2．本表内容按要求填写，必须真实准确。填写不下时，可另加附页，但本表格最后一页请勿变动。 3．表中各类时间一律用6位数字表示，其中年份用4位数字表示,月份用2位数字表示，如：“1965.02”。 4．现学科教学年限指专任教师教学年限，可连续计算。 5．用6．被推荐人选经评审被省人民政府批后，本表归入本人人事档案。  姓 名 性 别 2寸免冠照片 民 族 出生年月 现任行政职务 政治面貌 参加工作时间 教 龄 现任教师职 务 时间 最高学历学位 毕业学校及专业 近3年来课堂教 学平均周课时数 现学科 教学年限 近五年学生平均课堂满意度 通讯地址 邮政编码 单位电话 移动电话 （从高中毕业后填起）主要学习经历 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 毕业时间 从事教育教学工作主要简历 起止时间 单位 任教 年级 任教 学科 周课 时数 所任教师 职务 获县级及以上表彰奖励情况 荣誉称号或奖励名称 时间 单位 备注 论文论著课题题目 何年何月在何刊物发表或何出版社出版；课题立项完成时间及来源 本人承担部分及字数(注明排名) 获奖情况(注明部门、获奖级别及排名) 近三年指导培养青年教师情况 起止时间 指导何校何人在 何校何班讲课 指导项目 和讲课题目 学校领导 评价 学校负责人 签名 个 人 主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及 成 绩 本人签名： 年 月 日 申请人 所在单位意见 （含对申请人师德及思想政治表现评价） （公章） 年 月 日 意见 县 级 教 育 行 政 部 门 （公章） 年 月 日 意 见 县 级 人 民 政 府 （公章） 年 月 日 意见 市 级 教 育 行 政 部 门 （公章） 年 月 日 意 见 市人 民 政 府 （公章） 年 月 日 省 特 级 教 师 评 审 委 员 会 评 审 意 见 （公章） 年 月 日 省 教 育 厅 审 核 意 见 （公章） 年 月 日 审 批 意 见 （公 章） 年 月 日