急诊科常见疾病的分诊要点.doc

一、呼吸困难的分诊要点 (一)根据发病的缓急分诊 1．发生急骤的呼吸困难 突然发生并持续存在者，常见于自发性气胸、肺梗死。发病急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。 2.发生缓慢的呼吸困难 常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。 (二)吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别 1.吸气性呼吸困难，病变为上呼吸道梗阻。吸气显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。 2.呼气性呼吸困难，病变在小支气管。由于其水肿、狭窄或组织弹性减低，表现为呼吸困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。在肺气肿时呼吸音减弱，在哮喘时两肺满布哮鸣音。 3.混合性呼吸困难。吸气及呼气均感困难，见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。 4.中枢神经性呼吸困难。因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。 5.精神性呼吸困难。常见于癔症，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低，肌肉抽搐。 ． (三)哮喘的鉴别 哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。肾源性哮喘见于尿毒症，表现为深大的呼吸，称为Kussmaul呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压、贫血、蛋白尿，临床诊断并不困难。但心源性哮喘见于急性左心衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘，有时鉴别相当困难。 (四)深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。浅而快的呼吸则见于癔症、 肺炎、腹膜炎。 (五)夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。 (六)端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。 (七)呼出气味有助于诊断。酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味，而这两者皆可发生深而大的呼吸。 二、胸痛的分诊要点 1．危急指征。凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论 其为何种原因，均属危急状态，需立即给氧，心电监护及开发静脉。 2．起病急骤。患者起病后速达高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋软骨断裂、肋间肌痉挛等，亦可突然发病。 3.胸痛伴有血流动力学改变(低血压和或颈静脉怒张)则提示致命性胸痛，如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、充血性心力衰竭及大量心包积液等。 4.胸痛伴有呼吸困难，见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。 5.胸痛伴有腰背痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。 6.胸痛伴有呼气加重，应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。 7.胸痛伴有吞咽加重，应考虑食管、纵隔及心包疾病。 8.首次发病，应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。 三、腹痛的分诊要点 (一)根据发病缓急分诊 1．突然发作性剧痛伴病情迅速恶化，提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外(如动脉瘤破裂)。 2．突然发作性剧痛，如胆绞痛、肾绞痛。 3.突然发作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠及卵泡囊肿破裂。 4.疼痛逐渐发作并渐渐加剧，如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。 (二)根据腹痛性质分诊 1.持续性痛(钝痛、锐痛、刺痛)突然发作，呈持续性，大多为腹腔内实性脏器炎症、脓肿破裂或空腔脏器穿孔后刺激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝癌等。 2.阵发性疼痛，由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起，如肠绞痛、肾癌等。 3.持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致。 4.钻顶样痛阵发性发作，辗转不安，常见于胆道蛔虫病。 5.间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。 每个人对疼痛的反应有个体差异。一般地，空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈，脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之，阑尾炎等更次之。 (三)根据腹痛的部位分诊 1.右上腹痛，常见于肝胆疾病，也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。 2.中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性肠炎，肠系膜血栓形成，主动脉夹层动脉瘤等，也可见于急性心肌梗死。 3.左上腹部痛，可见于脾脏各种病变(脾破裂、脾梗死)、左月角胸膜炎、左肋间神经痛等。 4.侧腹部腹痛(腰部)，肾、输尿管的各种病变，肌肉筋膜病变。 5.右下腹痛