残疾人“量体裁衣”一卡四表.docVIP

附件2 为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“四表一卡” 年度 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 四川省残疾人基本状况调查表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 户 口 所在地 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 号（组） 农业户： □ 非农业户：口 办 证 状 况 二代残疾证号 一代残疾证号 现 居 住 地 邮 编 身份证号 出生年 本人联系电话或方式 家 庭 人 数 残 疾 人 数 监 护 人 姓 名 监 护 人 联系电话 家 庭 月人均收入 （ ）元 残 疾 类 别 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重 □ 残 疾 等 级 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 致 残 原 因 遗传 □ 疾病 □ 意外 □ 其他 □ 婚姻 状况 未婚 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 □ 文 化 程 度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 住房情况 有住房 □ （危房 □） 社 会 保 障 状 况 参 加 医 保 社 保 状 况 就 业 状 况 康复状况 教 育 在 读 状 况 生活自理能力 托 养 状 况 文 化 体 育 享受低保□ 月均补差 ( )元 享受五保 集中供养 □ 月均( )元 分散供养□ 月均( )元 定期接受 救济 □ 月( )元 临时接受 救济 □ 年( )元 城镇职工医保 □ 城镇居民医保 □ 农村合作医保 □ 其他医保 □ 城镇居民基本养老保险 □ 新型农村社会养老保险 □ 城镇职工基本养老保险 □ 失业保险 □ 生育保险 □ 工伤保险 □ 个体户和灵活就业社保 □ 其他类别保险 □ 未参加任何保险 □ 有劳动能力： □ 有就业愿望： □ 是否有工作： 是 □ 是否享受过 农村扶贫帮助： 是 □ 是否接受过 康复服务 是 □ 学前教育 □ 义务教育 □ 高中或中等 职业教育 □ 高等教育 □ 享受扶残助学金：□， 每学期（ ）元 完全自理 □ 基本自理 □ 不能自理 □ 居家托养 □ 年补贴( )元 集中托养：□ 体育特长 □ 文艺特长 □ 其 他 □ 四川省残疾人需求情况调查表 填表时间： 年 月 日 社会保障需求情况 社会救助需求 1、城镇廉租房□ 经济适用房□ 农村危房改造□ 2、最低生活保障□ 民政救济□ 五保供养□ 残疾人紧急救助金□ 医疗救助□ 社会保险及补贴需求 城镇居民养老保险及补贴□ 城镇居民医疗保险及补贴□ 城镇职工保险及补贴□ 新型农村社会养老保险□ 新型农村合作医疗保险□ 个体户和灵活就业社会保险及补贴□ 其他社保及补贴 □ 社会福利需求 集中托养□ 居家托养□ 机动轮椅车燃油补贴□ 专项服务需求情况 康复需求 康复医疗 康复训练与服务 辅助器具 □ 功能训练 □ 残疾预防与康复 知识宣传 □ 亲友培训 □ 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□ 言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□