腰硬联合麻醉下子宫肌瘤切除术后双下肢麻木无力及疼痛.docVIP

腰硬联合麻醉下子宫肌瘤切除术后双下肢麻木无力及疼痛、二便障碍一例报导 患者于十天前因子宫肿瘤在外院腰硬联合麻醉下行子宫全切术，椎管内穿刺时曾出现一过性左下肢异感，术后双下肢麻木无力，以左侧肢体较重，肢体抬高困难。术后第三天下床活动时自觉腿软无力行走困难，可步行约四五米，术后第四天使用热水袋保暖致双小腿后侧烫伤而未感知痛温觉，术后第九天腿软不能站立，需家人搀扶方可行走约十余米，下地活动时伴有疼痛，为紧缩样酸痛，行走两三分钟后减轻，卧床休息并注意保暖可消失，最高VAS评分：6分。术后第三天拔除尿管后感小腹憋胀感，不能自主排尿，曾出现尿失禁一次，院方予以导尿并持续留置尿管。术后第四天肛门排气，第八天、第九天使用开塞露后各排便一次，第十天自主排便一次，排便费力，便量较少，便质干结。自发病以来，双下肢发凉怕冷并伴有双足、胫前水肿。院外用药史不详。 专科查体：T8平面以下触觉迟钝，双侧大腿部触觉均较膝关节以下部位明显减退，右小腿及足部触觉较左侧明显减退，T11平面以下痛觉迟钝，左大腿前侧痛觉较右侧明显减退，右侧小腿前部痛觉丧失，左下肢肌力3级，离床抬高约10cm，右下肢肌力弱4级，离床抬高约15cm，双侧膝腱反射无，跟腱反射减退，肛门反射减退，病理征未引出。 请大家一起来看看这个病人的腰椎MRI 此患者诊断为脊髓栓系综合征，正在找比较清楚的MRI照片，择日发上来。分析病史，可以考虑是在腰麻操作的时候，穿刺针刺中过长的脊髓；麻醉医生是曾经在我科进修过的一位医生的同事，当日腰加硬下做子宫全切术，穿刺点位于L2-3，当时腰麻针刺入时患者明显有下肢会阴部放射痛感，但是没有引起麻醉医生的重视，继续注入局麻药，当时麻醉效果非常好，但是手术后发现肌力长时间无法恢复，同时出现二便障碍，麻醉医生反复思考却也找不到原因，不知怎么回事，转到神经内科治疗。 患者的MRI，矢状位FSE序列（TR＝500,TE＝10）T1WI示，脊髓末端似乎止于腰2椎体中部水平 轴位FSE序列（TR＝3800,TE＝94）T2WI示，仰位卧下马尾神经增粗且张力较高（L3椎体下缘水平） 轴位FSE序列（TR＝3940,TE＝143）T2WI，L2/3椎间盘水平 该患者（右侧卧位）在CT引导下行鞘内甲强龙注射（L2/3间隙穿刺）前，注入造影剂，CT显示，在L4水平，似乎可见到造影剂上方的“脊髓”影，与MRI显示的不一致，是判断有误，还是其它什么原因呢？ 该患者入院后,先后进行了两次CT引导下的鞘内甲强龙注射，各20mg，并全身使用甲强龙和神经妥乐平，患者的恢复“神速”。仅一周的时间，患者的大小便功能完全恢复；T8以下触觉减退情况基本恢复；双侧膝关节和右侧小腿前方及内外侧针刺痛觉消失；左下肢髂腰肌、肌四/二头肌和右股四头肌肌力为IV级，其余下肢肌力基本接近V级，患者可以独立下地行走50米；双膝跳反射+；病理征未引出。但是，现患者自诉仍有双下肢的麻木感和行走时的乏力感。另外鞘内注射甲强龙后有短时的左大腿后方烧灼样疼痛（VAS 5分），数小时后疼痛完全消失。患者对治疗效果比较满意。期望经过进一步治疗，患者能更好地恢复。 这一周轮转到宣武病房，一直很紧张，能看到病人在一天天康复由衷高兴，记得第一次做鞘内注射时，倪主任特意讲过甲强龙对神经根有刺激性，注射后病人会出现一过性疼痛，并加了20mg利多，术后没有明显疼痛，可能和利多有关，另外和神经受损后感觉减退也有关，再次鞘内注射后有疼痛表现，也说明神经的感觉功能恢复了，这个病人恢复之快，确实超乎想象，那几天查体时一天一个样，每天病情都有好转，愿病人能早日康复，祝大家工作顺利！！ 目前此患者二便已完全恢复，下肢肌力已恢复至4级+，准备近期出院 考虑到患者仍诉有双下肢的麻木感和行走时的乏力感，以及查体时部分下肢肌力为IV级，在与患者及家属充分沟通并签字同意后，于12月1日起开始使用苏肽生（注射用鼠神经生长因子），30ug im.qd。用药第2日，患者诉有右大腿后方自上而下的发热感，未诉有不适，也未发现过敏、疼痛加重等不良反应。用后第4日，患者诉双下肢的麻木感基本消失，查体除左股二头肌肌力为IV级外，其余下肢肌力基本为V级，患者未诉不适反应，而且自诉肌注神经生长因子明显有效。