痉挛性脑瘫怎样手术？.pdf

痉痉挛挛性性脑脑瘫瘫如如何何手手术术？？ 　　 　　痉挛性脑瘫fSPR手术及程序化康复治疗。Fasano在1978年首先采用电刺激法测 阈值再行选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy,SPR)治疗脑瘫痉挛 spasticcerebalpalsy,取得明显疗效。国内许多学者也相继有不少报道，目前多采用 FunctionSPR+局部矫形手术+康复训练的程序化治疗方法治疗此类患者。一般年龄 -1 岁,有窒息史、早产,伴上肢痉挛,肢体痉挛和肌张力增高均在3级以上(按照Ashworth 级 法)?肌张力的分级?(Ashworth分级标准)?0级正常肌张力.1级肌张力略微增加:受累部分 被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放.1级肌 张力轻度增加:在关节活动后 0%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后 0%均呈 现最小阻力.2级肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地 增加,但受累部分仍能较容易地被移动.3级肌张力严重增加:被动活动困难.4级僵直:受 累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动。双下肢均呈尖足交叉畸形,足尖着地扶持 下可行走,均呈剪刀步态。术前胸腰椎X线片检查未见异常。 　　手术在全麻下进行。俯卧头低位,采用L1S2后正中切口,棘突根部扩大切除,保留棘 突和棘间、棘上韧带,双侧L1L2、L2L3、L3L4、L 、L S1连续开窗,半椎板切除,开窗 均偏下方,节段切开硬膜显露双侧L2S1神经根出口处。仔细将前后根分开,靠近硬膜背 侧粗大的神经根为后根。将后根分成68束,采用神经电刺激仪测各后根束阈值,将阈值 较低的神经束切断,神经根切断比例结合肌张力、肌力、体重及肌群功能进行量化,一 般不超过30%。具体切断比例:L220%2 %、L31 %20%、L410%1 %、L 2 %30%、 S12 %30%。冲洗并清除硬膜内凝血块,缝合硬膜后向硬膜内注射无菌盐水1 2 ml补充 脑脊液丢失。自切开硬膜至手术结束均保持头低位。术后下肢因肌肉挛缩及骨质异常 所致局部畸形未能矫正的患者,行股内收肌切断、局部肌腱延长及截骨术进行矫正,术 后进行有效固 。待拆除固 石膏或骨性愈合后,进行系统康复训练,重点行下肢行走 平衡训练,可在平衡板上进行。训练中模拟前后、左右跌倒情况以诱导双下肢维持平 衡,增加双下肢行走平衡能力。随访3年,术后肌张力平均下降3级(Ashworth 级法),痉挛 解除率90%,功能改善率80%。术后尖足交叉畸形消失。经系统康复训练可独自行走,治 疗前扶持下可行走,治疗后步态明显改善。 　　 　　肌张力是一种γ牵张反射,由γ环路完成。椎体束、椎体外系、脑干网状结构及小 脑系统对肌张力均有调节作用。椎体束对脊髓前角运动神经元有抑制作用,椎体束病损 时,抑制作用减弱或消失,引起肌张力痉挛性增高;椎体外系对下运动神经元既有抑制作 用又有兴奋作用,抑制作用丧失时肌张力强直性增高;脑干网状结构对肌张力调节起一 作用,是维持姿势的重要基础;小脑系统对肌张力主要有兴奋作用,小脑病损时肌张力 低下。选择性切断后根中的Ia类纤维,阻断脊髓反射弧中γ环路,能在最大限度保留肢体 感觉及运动功能前提下,有效地解除肢体痉挛,降低过高的肌张力。Fasano早期采用的手 术部位为胸腰段,行椎板切除显露脊髓圆锥及其后根。1988年Peacock对Fasano方法进行 改进,手术由胸腰段下降到腰骶段(L1-S2),降低了手术难度,但扩大了椎板切除范围,增 加了对后柱稳 性影响。 　　 　　双侧椎板连续开窗式SPR手术保留了棘上、棘间韧带及棘突、部分椎板,对脊柱后 柱损伤小,有利于脊柱的稳 性,更符合人体生物力学特点。每个椎间隙其下一神经根 的神经束均经过该间隙,在其下方出硬膜,偏向下方开窗可直视下一神经根的出硬膜 处。双侧椎板连续开窗式SPR手术中,于该处硬膜后外侧作纵行切口可充分显露下一神 经根束,较易分开前后根。肌张力增高干扰了肌力的正常发挥,使肢体运动障碍和姿势 异常,同时,持久的痉挛致肢体软组织挛缩畸形。SPR手术是整体解除痉挛的手术,对于 痉挛范围广、多个肌群受累无固 挛缩畸形的脑瘫患者,SPR是最佳治疗方法。如患者 症状较轻由单个肌群挛缩所致单一畸形,可采用局部矫形手术。矫形手术是对SPR手术 的弥补,是肢体功能恢复不可缺少的治疗手段。术后康复训练是治疗脑瘫的重要环节。 脑瘫病儿术后康复训练较困难,需家长配合,要坚持术后长期的康复训练,否则会影响术 后肌平衡重建、影响功能恢