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污染源档案基本信息表 单位名称（盖章） 法定代表人（签字） 填 表 人（签字） 填 报 日 期 年 月 日 环境监察执法机构审核人（签字） 环境监察执法机构负责人（签字） 四川省环境监察执法总队印 表1污染源基本信息表 单位名称 　 注册地址 　 行业类别 　 企业规模 　 生产场所地址 　 法定代表人/负责人 　 电话/传真 　 中心经度 中心纬度　 海拔 污染源管理级别 　 应急负责人 　 应急值班电话 　 投产日期 环保负责人 环保联系人 联系人电话 　 是否存在危险源 　 锅炉数（台） 锅炉总蒸吨数 工业炉窑数（座） 　 污水治理设施数（套） 　 　污水治理设施处理能力（万吨/日） 　废气治理设施数（套） 　废气治理设施处理能力（万标立方米/时） 排污许可证编号 排污许可证发证日期 　 燃料类型 设计年耗量 设计年用水总量（万吨） 新鲜用水类型 重复用水量（万吨） 重复用水率 主要 原料 名称 设计年产（用）量 主要理化性质 主要 辅料 主要中间产品 主要 产品 污染源基本信息表（续） 污染治理设施名称 设计处理能力 处理方法 污染物排放去向 主要动力设备名称 及其功率 动力设备设计日用总电量 使用药剂名称及 设计日消耗量 填表说明：1. 使用宋体五号字填写。2. 单位名称、注册地址、法定代表人指工商营业执照上注册的内容。3、中心经、纬度按生产场所位置为准。4、污染源管理级别指国家、省、市（州）、区（县）级控重点源或一般污染源。5、企业规模填： 特大型、大型一档、大型二档、 中一型 、中二型 、 小型、 其它。6、生产日期填指单位投入生产日期。如有试生产，以试生产起始日期为准。6、主要原辅材料、中间产品、产品其年产（用）量填写主要的前三项，如均属危险化学品则加项全部填写，计量单位按通用计量单位。7、燃料类型指煤、天然气、油或其他，年耗量的单位按通用计量单位。8、新鲜用水量的类型指地表水、地下水或自来水。8、主要理化性质：对危险化学品的理化性质要填写全面。9、治理设施名称：填写排污单位主要的污水、废气、固体废物整套治理设施名称。10、排放去向填写两级流域（如先到某条流域，再到某条流域），若进入城市管网、湖或库直接填写。11、动力设备填写主要的三项，功率填写污染治理设施所有动力设备的总功率。12、动力设备设计日用总电量为污染治理设施在正常情况下一日所用总电量（排污单位应当对污染治理设施单设电表，单独计量）。 表二、单位平面示意图 说明： 厂界 锅炉 铁路 工业窑炉 公路 烟囱 桥梁 油库 河流 固体废物堆放场 污水管道及流向 噪声源 车间污水排放口 放射性污染源 出厂污水总排放口 电磁辐射源 固体废物排放口 热污染源 废气有组织排放口 污水处理装置 废气无组织排放口 废气处理装置 渗坑、渗井 污水监测点 自备水井 废气监测点 水塔 噪声监测点 有害废弃物排放口 其他监测点 有害废弃物堆放场 监测点编号 1.按1：1000或1：1500比例绘制。 2.标明工厂方位，四邻。 3.标明办公区域、主要生产车间（场所）及主要设备的位置。 4.标明各种污染治理设施的位置。 5.标明污水、废气排放口、噪声源及其监测点位、固废处置场所等的编号及其名称（编号必须与排放情况表中一致）。 6.若有的车间不在厂区内，应另绘该车间所在地的平面示意图。 7.标注风向玫瑰图 8.编图图式（右图）。 表三：生产工艺示意图 说明： 1.生产工艺按方框图绘制；工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染的工艺流程上。 2.标明投加的原料和辅助材料。 3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排