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辛绍杰：终末期肝病的管理 医脉通综合?2014-05-07?发表评论(2人参与)?分享 作者 ?解放军第302医院 ?辛绍杰 我国终末期肝病的主要原因还是乙型病毒性肝炎的感染。终末期肝病是上世纪80年代提出来的，到现在已经有30多年的历史了。但是，到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。在《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，大致相当于失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。 终末期肝病的管理 一般管理：1）定期随访，筛查食管胃底静脉曲张情况及HCC；2）评估疾病进展及是否需要肝移植，主要包括MELD或Child评分；出现腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病；诊断HCC符合米兰标准。 并发症的管理：常见并发症包括腹水(SBP、HRS、稀释性低钠血症、肝性胸水)；食管、胃底静脉曲张出血；肝性脑病。 腹水 腹水是肝硬化最常见的并发症，大约50％的代偿期肝硬化病人在10年内发生。一旦腹水出现，1年病死率15%，5年病死率近50%。 腹水的评估 ?腹水的分级:欧洲肝病学会腹水相关指南将腹水分为三级 ?细胞分类计数：常规检查PMN计数 ?腹水培养：床旁接种、需氧+厌氧、应用抗菌药物前 ?腹水总蛋自测定：2.5g/dL肝硬化、肾病综合征；2.5g/dL心脏、甲状腺疾病；1.5g/dL发生SBP的风险增加 ?血清/腹水ALB梯度（SAAG)测定：SAAG≥1.1g/dL提示门脉高压；SAAG1.1g/dL的腹水病人（除了肾病综合征）对限钠及利尿使用反应不佳 这些测定有利于我们判定腹水的性质和对治疗的反应。 美国肝病学会对腹水的检查提出以下几点建议： 表 腹水的实验室检查 腹水的处理 ?门脉高压性腹水基础治疗：原发病与基础疾病的治疗，限钠、利尿剂的应用。包括1）限讷2000mg/d(88mmol)，进一步限讷可能影响食欲，造成营养不良；2）利尿剂的使用。开始剂量：螺内酯100mg/呋塞咪40mg，根据体重减轻情况，3-5天可按100：40的比例增加剂量一次，最大剂量400/160mg/d；男性如因乳腺发育疼痛不能耐受，可用阿米洛利替代（10-60mg/d)；对有外周水肿的病人每天体重减轻不限，但没有外周水肿的病人或外周水肿消失以后，体重减轻最多不超过0.5kg/d。 ?治疗性穿刺 ?液体量限制：仅在血钠120mmol/L或有症状（精神症状）的低钠血症 ?TIPS 避免应用的药物 ?血管加压素受体拮抗剂一一缺乏有效与安全性的数据 ?血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂一一可发生低血压甚至肾功能衰竭、增加病死率，肝硬化病人应当避免应用 ?顽固（难治）性腹水病人，心得安降低生存率一一可能因为能够增加穿刺放液引起循环功能障碍的风险，需要根据病人个体情况权衡利弊 ?非甾体类抗炎药物包括阿司匹林一一存在减少尿钠排泄和增加肾功能衰竭风险 SBP 门诊肝硬化病人SBP发生率1.5％一3.5％，住院病人发生率约10％；肝硬化腹水病人30％并发SBP，住院病死率约20％；多数SBP由革兰阴性肠道菌引起（如大肠埃希菌）和肺炎克雷伯菌；SBP诊断标准包括PMN计数，绝对值≥250/mm3（0.25×109/L）,腹水培养阳性；在治疗前进行腹水检查。 SBP与继发性腹膜炎的鉴别 ?腹水PMN计数(usuallythousands) ?腹水培养：多种微生物包括真菌 ?继发性腹膜炎的诊断包括：腹水蛋白远远超过1g/dL，葡萄糖50mg/dL，血清LDH升高。 ?另外腹水CEA升高5ng/mL，ALP升高240U/L与内脏穿孔有关一一一一敏感性92％，特异性88％ ?治疗48h复查PMN计数：SBP较治疔前降低，而继发性腹膜炎（穿孔和非穿孔）PMN计数较治疔前升高 SBP的治疔原则 ?疑似SBP病人、腹水PMN≥250/mm3（0.25X109/L）应予经验性抗菌药物治疗。 ?对任何肝硬化病人出现发热（37.8°C、腹痛、不能解释的HE，提示可能感染，不管腹水PMN计数多少，都应该按照SBP，应用经验性抗菌药物治疗。 ?无症状的细菌性腹水(bacterascites)：腹水PMN计数250/mm3腹水培养阳性，可能细菌短暂定植，无需急予抗菌药物治疗。 ?复查：细胞计数与腹水培养。 ?对明确或疑似的SBP，在获得药敏结果前，选用广谱类抗菌药物治疗，待获得药敏结果后改用窄谱抗菌药物。 ?头孢噻肟2g静脉注射，1/8h或其他三代头孢菌素，疗程5天。 ?口服氧氟沙星400mg，2/d8d，与静脉注射头孢噻肟同样有效。 ?对青霉素类药物过敏病人，可应用环丙沙星400mg静脉注射，每天2次或左氧氟沙星750mg静脉注射/24h，但对于曾应用氟喹诺酮类预防SBP的病人要避免使用。 ?超广谱抗菌药物，如碳青霉烯类药物，对医院感染病人可考虑应用。 S