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非瓣膜病房颤患者用新型口服抗凝药物中国专家建议 2014年06月30日13:35来源：中华心血管病杂志 中国心房颤动(房颤)的特点是患病人数多且卒中发生率高，传统抗凝药物华法林使用比例及达标率低。无论是瓣膜病房颤还是非瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用。 新型口服抗凝药物(NOAC)弥补了华法林的不足，近期大规模临床研究证实其在非瓣膜病房颤患者具有更好的风险/获益比。但是，NOAC仅在有限的非瓣膜病房颤患者中进行过评价，其中还有一些临床问题尚未明确，在瓣膜病房颤患者的应用证据不足。临床医生需要掌握这些药物的药理学特点以及特殊情况下的处理，才能保证在临床实践中合理使用。 本建议旨在针对临床常见实用问题对NOAC治疗非瓣膜病房颤提供指导建议，诸多问题尚在探索中。 一、NOAC与华法林的比较 华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子的活化而发挥抗凝作用，因个体基因多态性的影响、与药物和食物的相互作用等原因，华法林剂量的个体差异极大，需要监测凝血酶原时间(PT)的国际标准化比值(INR)来调整剂量。近lO年来，针对凝血瀑布中单个凝血因子的药物陆续研发问世，主要包括因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和因子Ⅱa抑制剂(达比加群酯)。 总体上，与华法林比较，NOAC的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和(或)食物相互作用很少，颅内出血并发症减少等。但是，NOAC也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求高；肾功能不全患者需要调整剂量；尚无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；目前价格较高等。 上述4种NOAC均已经公布了3期临床研究结果，共入组了7万余例具有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者。3期临床研究的荟萃分析显示，与华法林比较NOAC可明显减少19％的卒中和血栓栓塞事件，主要源于出血性卒中的减少(51％)。NOAC还能够减少总死亡率和颅内出血的发生率，但胃肠道出血略增加或相当。与华法林比较，NOAC低剂量组患者出血事件更少，但卒中事件较多。NOAC已经或即将在中国上市。 欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应优先选择NOAC。鉴于上述证据本建议推荐下列情况下优先使用NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。 二、NOAC的作用机制和药理学特性 NOAC以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点，主要为因子Xa和因子Ⅱa。NOAC不但能与游离的凝血因子结合，还能与血栓结合型的凝血因子结合，抑制其活性而发挥抗凝作用。因子xa抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，因子xa作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。 (一)药物代谢动力学特点 NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎(表1)。 (二)与药物和食物相互作用 尽管与华法林比较，目前所知与NOAc存在相互作用的药物很少，但是仍需密切关注合并用药。与NOAC存在相互作用的药物主要通过P一糖蛋白转运体、细胞色素P450 3A4两个途径(表2)。阿哌沙班主要以原型清除，受细胞色素P450 3A4影响很少。依度沙班受细胞色素p450 3A4影响也较少。在中国合并应用中药的患者较多，目前还不清楚中药是否与NOAC存在相互作用，联合用药需谨慎。 多种抗心律失常药物对p-糖蛋白有影响，如维拉帕米平片与达比加群酯同服，使达比加群酯的血药浓度增加180％，但服药间隔超过2h则影响不大。维拉帕米缓释片使达比加群酯血药浓度增加60％，与依度沙班也存在类似的相互作用。此外，达比加群酯不能与决奈达隆同服，胺碘酮轻微增加达比加群的血药浓度，但是无需调整剂量。 NOAC与其他抗血小板、抗凝及非甾体类药物也会增加出血风险，尤其需要注意NOAC与双联抗血小板药物的联合应用。 与空腹服药相比，进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，因此利伐沙班应与餐同服。达比加群酯的吸收受到胃肠道酸性环境的影响，抑酸药物可能轻微降低其生物利用度，但无临床意义。 三、NOAC与凝血检测 服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重