血液净化技术在ICU中的应用-培训课件.ppt

（２）滤过器的选择：包括膜的孔径、超滤系数、表面积是影响药物清除的几个主要因素之一。超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式清除更多分子量较大的药物。 １.３患者自身情况? ?多种因素可改变血浆蛋白结合率，如PH，肝素治疗，高胆红素血症，游离脂肪酸浓度，低蛋白血症，尿毒症代谢产物等均可影响蛋白结合率。不同的疾病也会改变药物的Vd、筛选系数、超滤率等。 ２、药物清除的计算及药物剂量评估 在后稀释法行血滤时，药物以对流清除为主。药物清除率＝超滤率×（1－蛋白结合率）；前稀释法行血滤时，药物清除率=超滤率×（1－蛋白结合率）×血流量/（血流量＋置换液量）；须补充药物的剂量＝差异浓度（需达到药物浓度－实测浓度）×Vd×体重，此法需实际测定药物浓度。实际临床工作中，建议在CRRT治疗时，对于如何调整药物剂量，尽量利用能够查询到的参考信息。如George RA等著“透析患者的药物剂量” 中有许多药物的正常药代动力学数据，并对CVVH提出剂量调整建议。在此建议中利用GFR作为参考依据，把CRRT看作是GFR10～50ml/min时肾脏对药物的清除，但对急性重症患者可能存在一定误差。下表为肾脏科常用药物的药代参数及行HD和CRRT时调整情况（参考自George RA等著Drug dosing in dialysis patients）。 （三）CBP和IHD在ＩＣＵ中应用的趋势 正是由于重症ARF、MODS和ARDS、SIRS心衰等重症患者不能耐受IHD对血流动力学的影响，而促使人们研究新的疗法(CBP)来取代IHD，目前，人们均认同CBP在用于重症患者治疗中，更安全，耐受性更好，特别是在IHD的治疗中易出现低血压和心血管功能不稳定的患者，更适合选用CBP治疗。 CRRT与IHD治疗对比如下表: （四）ＣＲＲＴ过程中的尿量减少 　在排除原发病的前提下，目前主要考虑的可能是液体分流，肾脏灌注减少所致。 （五）停机后如何保证置管通畅 　停机后静脉置管不通畅主要见于血栓形成或管尖贴壁。可试行抽取3ml封管液（肝素稀释液50～100u/ml）将针头斜面进入肝素帽均匀推注。此方法优于常用的正压封管，即将针头2/3进入肝素帽内推注2ml，再将剩下的1ml边推边退。 2.8　肝性脑病　 肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为肝衰的(人工肝)治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性神经传递介质(如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸)，并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。 近年来，采用CRRT加血浆置换作为肝衰竭的支持疗法，因为肝衰时细胞因子（TNF-α，IL-6）产生明显增多，用CRRT、血浆置换及血液灌流均能有效清除细胞因子及毒素。CRRT能精确地控制容量、电解质和酸碱平衡，同时清除大量炎症介质，并可能有助于改善SIRS，改善症状，对提高存活率尚无明确结论。虽然，CRRT不能逆转肝脏病理变化，仅是提高肝病患者清醒率，但是可有足够的时间让肝组织再生，或为肝移植创造条件。 2.9　药物或毒物中毒　 CRRT超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的选择CRRT。HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。 在ICU中往往根据疾病的特点及所要清除物质的特点来选择血液净化技术的方式。 最常用的血液净化技术有HD、HF、HP、CRRT。 二、ICU最常用的血液净化技术 HD、HF、HP 治疗原理—吸附谱 弥散 对流 吸附 500 5000 50000以上 大 血脂（LDL、HDL） 分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 子 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质 中 化学中毒 分 胆红素 子 维生素 尿素氮 肌 酐 小 糖 水 分 电解质(Na、K、Ca、Cl) 子 水份（H2O） 血透 血滤 灌流 血浆置换 双重过滤 吸附疗法