张齐龙机械通气规范化脱机流程-培训课件.ppt

江西省胸科医院 常用撤机模式的研究和评价 PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV； ASV； SMARTCARE 江西省胸科医院 临床评估和主观标准： 激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难 自主呼吸试验（SBT）失败的标准 江西省胸科医院 自主呼吸试验（SBT）失败的标准 客 观 测 定 ： 在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90% PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg pH＜7.32或减低pH＞0.07 f/VT＞105/（min·L） f＞35/min或增加≥50% 心率＞140/min或增加≥20% 收缩压＞180mmHg或增高≥20% 收缩压＜90mmHg 心律失常 江西省胸科医院 撤机失败的常见原因 1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。 江西省胸科医院 SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转 SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复 在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低 支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险 SBT失败推荐用A/C或PSV模式。 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。 江西省胸科医院 五、30-120分钟SBT通过后—气道评估 江西省胸科医院 气道通畅性评估 有无气道梗阻 气道分泌物的量和形状 江西省胸科医院 气道保护能力评估 气道保护能力 江西省胸科医院 江西省胸科医院 六、拔管操作程序 1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角； 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）； 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械； 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧； 8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰； 9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？ 10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。 江西省胸科医院 根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组 ①?单纯撤机（simple?weaning）组：患者首次尝试即成功撤机； ②?困难撤机（difficult?weaning）组：患者首次撤机失败、需要＜3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机； ③?延迟撤机（prolonged?weaning）组：患者≥3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机。 　 单纯撤机组占所有撤机患者的69%，患者死亡率约为12%，其他两组患者死亡率为31%。 江西省胸科医院 撤机困难组的通气策略 机械通气患者撤机失败病例 当初次SBT失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈肌萎缩或疲劳。 PSV 对撤机困难的患者给予PSV，撤机时间较同步间歇指令通气（SIMV）缩短，而与间断的T型管试验无明显差异。 无创通气 在撤机过程中，无创通气（NIV）主要用于3类患者：①?不能耐受撤机试验者；②?拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；③常规撤机失败者。 江西省胸科医院 Noninvasive MV 七、有创-无创序贯通气脱机方案 有创-无创序贯通气策略 “肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出 Positive pressure ventilation Invasive MV early PIC VAP PulmonaryInfection 江西省胸科医院 江西省胸科医院 有创-无创序贯通气指征 ??基础疾病稳定或改善 ??不存在紧急插管的因素 ??没有颌面部损伤 ??患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意识障碍 ??较好的咳嗽反应和咳嗽能力 ??病