西安市城镇职工基本医疗保险政策指南.doc

西安市城镇职工基本医疗保险政策指南（2007.5） 一、基本医疗保险概念 1、基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保障制度。基本医疗保险坚持低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求；基本医疗保险费由单位和个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，分别核算、互补挤占。 2、个人账户是医疗保险经办机构为每位参保人建立的一种特殊账户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳医疗保险费的全部和用人单位缴纳医疗保险费的一部分划入这个账户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能体现或挪作他用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 3、统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金由经办机构统一收缴、统一管理、统一使用。一般站单位缴纳基本医疗保险费的70%左右，由参保人共同拥有、调剂使用；体现医疗保险的共济性。 4、统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付标准（一般为当地上年社会平均工资的10%左右）。 5、最高支付限额是通常说的统筹基金给付“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为本市上年度社会平均工资的四倍，超过最高支付限额以上的医疗费用，有大额医疗补助保险等途径解决。 6、属地管理原则是城镇职工医疗保险制度改革的基本原则。所有单位及其职工都要参加所在地区的基本医疗保险，执行统一的政策，基金实行统一筹集、统一管理、统一使用，使统筹基金具备较强的抵御风险能力。 7、不属于基本医疗保险范围人员 享受半费医疗待遇的职工供养直系亲属；在校的大、中专院校的学生；离休人员（韩建国前参加工作且享受供给制的老工人）、老红军和二等乙级以上革命伤残军人均不参加基本医疗保险，医疗费仍由原资金渠道解决。因工（公）受伤职工治疗的费用，女职工生育费用不列入基本医疗保险范围，由原资金渠道解决。 8、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 （一）临床治疗必须安全有效、费用适宜的诊疗项目； （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； （三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 9、基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的各种生活服务设施。 10、大额医疗补助保险是对基本医疗保险的一种有益的补充。现阶段，逐步建立起的以满足劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度，是第一层面，第二层面即大额医疗补助保险，是为了满足劳动者更高的医疗需求，是对现有医疗保险制度的有益补充，使得社会医疗保险制度更加完善，涉及面更广，形成一个有机的整体。 二、参加基本医疗保险的申报、登记和缴费 1、医疗保险的覆盖范围 城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险。参加市级医疗保险统筹的用人单位包括： 驻本市的部属及市级机关、事业单位（含大、中专院校）、社会团体； 省属差额拨款；自收自支的事业单位、社会团体； 中央、省、市属部队企业（国有、集体、股份制企业）； 外商投资企业； 在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位； 在省行业统筹办参加了养老保险的电力、金融、邮电、民航等11个行业企业。 城郊六区区级党政机关、事业单位、社会团体以及所属企业按照市上政策和待遇标注在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。 阎良、临潼及其他各县以区县为单位实行县级统筹；驻阎良、临潼及其他各县的部、省、市属企、事业单位，按照属地管理原则，分别到所在区县医疗保险经办机构办理医疗保险手续，参加所在区县的基本医疗保险。 2、参加医疗保险的程序 用人单位按照《西安市城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》（001表）和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》（002表）的要求内容填报，同时提供以下资料： 上年度《工资基金手册》和上年末由职工签名的工资名册； 上年度《职工劳动工资台账》； 上年度《用人单位从业人员劳动报酬表》等劳动统计报表； 用人单位当月养老保险缴费单和养老金返还单。 经市医疗保险经办机构审核无误后，参保单位购买《专用病例》，根据002表中的相关内容统一填写。待缴纳基本医疗保险后，到医疗保险经办机构盖章。发给每个参保人员投入使用。 灵活就业人员在其档案托管中心核实身份，经体检合格后办理新参保手续。 参保人员在缴纳医疗保险费后，办理医疗保险工作，一般情况下三个月内完成。 3、医疗保险缴费基数的确定 用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。职工个人低于