治疗CHF药物课件.ppt

概述 一、CHF：各种心脏疾病，心肌心功能失代偿，心输出量绝对或相对不足——出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。 二、CHF的基本病理生理变化及补偿机制 1.心功能的障碍：收缩力↓，心输出↓；心率↑，心脏前负荷↑，心腔容积↑，心肌耗氧量↑。 总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。 2.心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。 3.神经内分泌： 1）交感神经系统活性↑：HR↑、心肌收缩力↑ 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：水钠潴留，心肌组织重构和肥厚。 3）其他：AVP、ET、TNF?；ANP、NO等。 4.心肌?受体及其信号转导： ?1受体数目下调，兴奋性G蛋白数目减少、活性↓ ，而G蛋白偶联受体激酶活性↑ ， ?1受体与兴奋性G蛋白脱偶联。 三、CHF的治疗药物 1.增强心肌收缩力：强心苷、 ?1受体激动剂、PDE抑制剂。 2.减轻心肌负荷：扩血管、利尿 3.阻遏或逆转心肌重构和肥厚：ACEI及血管紧张素受体拮抗剂。 4.?受体阻断剂 第二节 常用药物 一、强心苷类（Cardiac glycosides） 洋地黄（Digitalis）源 毛花苷C（lanatoside C，西地兰）、地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin） 毒毛花苷K（strophanthin K） 【体内过程】 与药物的脂溶性或极性有关（表1 ） 表1.强心苷的体内过程特点比较 【药理作用】 1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用：直接作用 ◆ 使收缩力↑，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长； ◆ 使心输出量↑，心室容积↓，心舒末期压↓。 总：提高了心脏作工本领，增加心输出量而不增加甚至降低氧气的消耗。 （2）负性频率作用和负性传导作用：间接作用 HR↓和A-V传导减慢 （3）对心肌电生理影响： 治疗量：迷走张力↑，促K+外流 窦房结—最大舒张电位↑，自律性↓ 房室结—Ca2+内流减慢，传导性↓ 心房—静息电位↑，传导↑，ERP↓ 过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性↑，ERP缩短； 中毒：ECG的ST段呈鱼钩状。 2.对神经和内分泌系统 治疗量 ◆ 直接、间接兴奋迷走N，抑制交感N兴奋性 ◆ ↓血浆肾素活性，减少AngII及醛固酮含量； 中毒量 ◆ 增强交感N活性，引起快速型心率失常； ◆ 作用于CTZ引起呕吐。 3.对肾脏作用：间接与直接利尿。 4.对血管作用：直接收缩血管平滑肌 【临床应用】 1.CHF治疗: 伴房颤或心室率快的CHF最好； 对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄除外）、冠心、高心、先心等效好； 肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤效差，易中毒。 扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选β-blocker、ACEI 2.心房纤颤：首选。 心室率下降，纤颤仍在； 3.心房扑动：不均一缩短有效不应期，变扑动为纤颤，再减慢心室率。 3.阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，降低心房的兴奋性。多用西地兰。 【不良反应及防治】 总：安全范围小，治疗量≈60%中毒量。胃肠反应最常见，心脏反应最严重。 1.心脏反应：快速型和缓慢型的心律失常 ◆快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤 ◆ A-V阻滞 ◆ 窦性心动过缓 60次停药 防治：预防-问服药史，常规补钾，禁用钙剂。 快速性的心律失常治疗-停药、补钾、苯妥英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？ 2.胃肠反应： 注意与心衰时胃肠不适相区别 3.中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。色视为中毒的征兆，停药。 二、RAAS抑制药 （一）血管紧张素I转化酶抑制剂 （Angiotensin-converting enzyme inhibitors） 卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。 作用特点：抑制ACE活性 1. 降低外周阻力，降低后负荷 2. 减少醛固酮生成，降低前负荷 3. 改善血流动力学 4.抑制心肌与血管重构 5.抑制交感神经活性 （二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （Angiotensin Ⅱ receptor blockers） 氯沙坦（losartan），缬沙坦（valsartan）， 厄贝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（candes