治疗充血性心力衰竭的药物及其进展0.ppt

治疗充血性心力衰竭的药物及其进展 慢性充血性心力衰竭（心衰，chronic or congestive heart failure）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50％以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死，另一半死于进行性泵功能衰竭 . 治疗充血性心力衰竭的药物及其进展 在20 世纪90 年代中后期，证实心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。神经内分泌的激活，能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但过度的激活却加速了心衰的进展，使心室重构持续进行，终致心衰。 作用于RAS的药物 按作用药物靶点的不同，结合其在临床治疗中的进展分述如下: 1 ACE 抑制药 2 AT1受体阻断药 3 醛固酮受体拮抗药 血管紧张素转化酶抑制药（ACE抑制药） 1981年第一个口服有效的卡托普利问世以来，已批准上市的ACE抑制药有近20 种。可用于治疗心衰的ACE 抑制药有： 卡托普利（captopril）， 依那普利（enalapril）， 雷米普利（ramipril）， 群多普利（trandolapril ）， 赖诺普利（lisinopril）等。 临床试验 在80年代两个（CONSENSUS和 SOLVD）大规模临床试验表明， ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。 临床试验 另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌 梗死后左室收缩功能障碍和心衰患者中， ACE抑制药能显著提高生存率，降低主要心 血管事件的危险性。不论有无心衰症状（ NYHA I~IV级）所有左室收缩功能异常者都 能从ACE抑制药长期治疗中获益。 作用机制 还有： 抗氧自由基产生、抑制Ang II 对交感神经 冲动传递的易化作用；使胶原合成显著下 降，组织纤维化明显改善。 为目前治疗心衰的一线药， 血管紧张素受体（AT1）阻断药 血管紧张素受体阻断药 (ARBs) 如氯沙坦、缬沙坦 (valsartan)、坎地沙坦（candesartan）、厄贝沙坦 (Irbesartan) 等，能在受体（AT1）水平选择性地拮抗循环和局部组织中的 ＡngⅡ, 且对非ＡCE途径产生的Ａng Ⅱ同样有拮抗作用。 血管紧张素受体（AT1）阻断药 ＡRBs用于心衰患者，可产生明显的血流动力学效应，能明显降低全身动脉压、肺楔压，增加心排血量。还降低患者血中 TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血浆浓度，其血流动力学效应及降低病死率之效与ACE抑制药相同。 血管紧张素受体（AT1）阻断药 一般ＡRBs不引起干咳，也有引起血管性 水肿的报道，特别是用过ACE抑制药且发 生过此类不良反应的病人。就目前而言， ARBs可作为心衰患者因不良反应如严重干 咳或血管性水肿而不能耐受ACE抑制药时 的替代药物。 醛固酮 醛固酮（Ald）在心衰发病中具有重要意义，它除了作用于肾盐皮甾受体（MRs），发挥保钠排钾、排镁作用外，也作用于肾以外的靶组织如心、脑和血管的盐皮甾受体，而引起一系列的负面作用，即促进心衰恶化的作用。 醛固酮受体拮抗药 心衰时，血中醛固酮浓度升高可为正常时的20倍，过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰时加用螺内酯等拮抗药以拮抗醛固酮的有害作用显得十分重要。另研究证实，心衰者长期使用ACE抑制药后，会出现醛固酮“逃逸”现象，表现为血中醛固酮水平的升高，针对这一问题，也有必要使用抗醛固酮的药物。 临床试验 RALES试验（随机的螺内酯评价研究）表明，对严重心衰患者，在标准治疗的基础上加用小剂量的螺内酯（spironolactone，每日用量以不超过25 mg）。可显著改善症状，减少心衰患者的住院时间，延长其生存期，其中心衰恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降，但其引起性激素相关的副作用较多。目前尚未获得螺内酯有效治疗轻、中度心衰的确实证据。 依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂－依普利酮（eplerenone），对其他类固醇受体 (如雄激素、孕激素受体)的作用极小。因此，其性激素样的副作用较螺内酯为少。早期报道，NYHA II～ IV 级心衰患者，用依普利酮可明显减轻心衰的严重程度；用心血管疾病的动物模型也证明，它能改善内皮功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显的保护作用。 β受体阻断药治疗心衰 由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展之一。长期以来，人们对心衰病人使用β受体阻断药存在顾虑，故其曾被摒弃于心衰治疗之外达数十年之久。