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治疗充血性心力衰竭的药物及其进展 慢性充血性心力衰竭(心衰,chronic or congestive heart failure)是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂,预后不良。病情严重者一年内病死率高达50%以上,病死者中约有一半为心律失常所致的猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭 . 治疗充血性心力衰竭的药物及其进展 在20 世纪90 年代中后期,证实心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。神经内分泌的激活,能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注,对心功能起一定的代偿作用,但过度的激活却加速了心衰的进展,使心室重构持续进行,终致心衰。 作用于RAS的药物 按作用药物靶点的不同,结合其在临床治疗中的进展分述如下: 1 ACE 抑制药 2 AT1受体阻断药 3 醛固酮受体拮抗药 血管紧张素转化酶抑制药(ACE抑制药) 1981年第一个口服有效的卡托普利问世以来,已批准上市的ACE抑制药有近20 种。可用于治疗心衰的ACE 抑制药有: 卡托普利(captopril), 依那普利(enalapril), 雷米普利(ramipril), 群多普利(trandolapril ), 赖诺普利(lisinopril)等。 临床试验 在80年代两个(CONSENSUS和 SOLVD)大规模临床试验表明, ACE抑制药能显著改善心衰者的预后,降低心衰患者的病残率和死亡率,奠定了ACE抑制药在心衰治疗中的地位,使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变,即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。 临床试验 另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌 梗死后左室收缩功能障碍和心衰患者中, ACE抑制药能显著提高生存率,降低主要心 血管事件的危险性。不论有无心衰症状( NYHA I~IV级)所有左室收缩功能异常者都 能从ACE抑制药长期治疗中获益。 作用机制 还有: 抗氧自由基产生、抑制Ang II 对交感神经 冲动传递的易化作用;使胶原合成显著下 降,组织纤维化明显改善。 为目前治疗心衰的一线药, 血管紧张素受体(AT1)阻断药 血管紧张素受体阻断药 (ARBs) 如氯沙坦、缬沙坦 (valsartan)、坎地沙坦(candesartan)、厄贝沙坦 (Irbesartan) 等,能在受体(AT1)水平选择性地拮抗循环和局部组织中的 AngⅡ, 且对非ACE途径产生的Ang Ⅱ同样有拮抗作用。 血管紧张素受体(AT1)阻断药 ARBs用于心衰患者,可产生明显的血流动力学效应,能明显降低全身动脉压、肺楔压,增加心排血量。还降低患者血中 TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血浆浓度,其血流动力学效应及降低病死率之效与ACE抑制药相同。 血管紧张素受体(AT1)阻断药 一般ARBs不引起干咳,也有引起血管性 水肿的报道,特别是用过ACE抑制药且发 生过此类不良反应的病人。就目前而言, ARBs可作为心衰患者因不良反应如严重干 咳或血管性水肿而不能耐受ACE抑制药时 的替代药物。 醛固酮 醛固酮(Ald)在心衰发病中具有重要意义,它除了作用于肾盐皮甾受体(MRs),发挥保钠排钾、排镁作用外,也作用于肾以外的靶组织如心、脑和血管的盐皮甾受体,而引起一系列的负面作用,即促进心衰恶化的作用。 醛固酮受体拮抗药 心衰时,血中醛固酮浓度升高可为正常时的20倍,过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化,易致室性心律失常及猝死。因此,心衰时加用螺内酯等拮抗药以拮抗醛固酮的有害作用显得十分重要。另研究证实,心衰者长期使用ACE抑制药后,会出现醛固酮“逃逸”现象,表现为血中醛固酮水平的升高,针对这一问题,也有必要使用抗醛固酮的药物。 临床试验 RALES试验(随机的螺内酯评价研究)表明,对严重心衰患者,在标准治疗的基础上加用小剂量的螺内酯(spironolactone,每日用量以不超过25 mg)。可显著改善症状,减少心衰患者的住院时间,延长其生存期,其中心衰恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降,但其引起性激素相关的副作用较多。目前尚未获得螺内酯有效治疗轻、中度心衰的确实证据。 依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂-依普利酮(eplerenone),对其他类固醇受体 (如雄激素、孕激素受体)的作用极小。因此,其性激素样的副作用较螺内酯为少。早期报道,NYHA II~ IV 级心衰患者,用依普利酮可明显减轻心衰的严重程度;用心血管疾病的动物模型也证明,它能改善内皮功能,减少胶原的堆积和抑制重构,对心、脑、肾等器官有明显的保护作用。 β受体阻断药治疗心衰 由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展之一。长期以来,人们对心衰病人使用β受体阻断药存在顾虑,故其曾被摒弃于心衰治疗之外达数十年之久。
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