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医院获得性肺炎诊治进展 复旦大学附属中山医院 何礼贤 临床策略和细菌学策略结合 经验性抗菌治疗的指南推荐和主要耐药菌的治疗选择（药物、剂量、疗程） 降阶梯策略的必威体育精装版文献评述 预防和控制要点 经验性抗菌治疗的指南推荐和主要耐药菌的治疗选择（药物、剂量、疗程） 降阶梯策略的必威体育精装版文献评述 预防和控制要点 AB Therapy: Key Appropriate Treatment (恰当或确当治疗）: matching AB sensitivities of the organism to AB Used Adequate Treatment (充分、足够或适当治疗）: appropriate tretment + correct dose,penetration tosite of infection,andcombination(if needed) 评价德国医院感染监测系统1997-2004年308间ICU 11285例NP，另在CDC标准修订后2005-2006年报告5066例NP一并分析；区分早发与晚发分3个标准：4、5、7d. 两个时间段最常见4种病原菌排序相同，依次为金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。 病原菌分布不取决于按发病时间的分类。 剂量和疗程：危重患者抗菌治疗的主要错误 降阶梯策略的必威体育精装版文献评述 预防和控制要点 3.降阶梯治疗的意义 文献 159篇题目可能相关的文章； 143篇不符合评估标准； 16篇被详细评估，6篇非对照研究或不符合纳入标准； 10篇研究进入最后研究。 文献摘要和讨论 Singh等是第一个评价降阶梯治疗策略的研究者。作者设计了包括5个变量的CPIS评分。RCT研究表明抗生素治疗3天，如果CPIS仍然6分即可停药。虽然病例数较少（N=81），但抗生素用量减少（P=0.0001）、费用降低(P=0.003)、疗程缩短（P=0.001）；与“标准治疗”比较，耐药、二重感染或两者兼具减少20%（15%Vs35%，P=0.017）。 Mecek等评估了VAP早期停药策略，其指征：①肺部浸润确定为非感染性病因；②症状和体征提示活动性感染消散；③病原学检查阴性。据完成RCT的290例分析，抗生素疗程缩短（p=0.001），复发率和住院/ICU时间没有差异。 早期停药策略类似降阶梯策略，但其停药是根据肺炎（是/否）诊断的早期再评估，而非病原体及其药敏。 根据医院自身情况按HCAP、重症 HAP和VAP不同特点制订的“医院特定”降阶梯策略，其获益有： ①改善治疗的合理性； ②疗程缩短； ③多耐药(MDR)菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少； ④第14天病死率降低； 但是没有一项研究证明降阶梯策略有任何一项指标优于“临床医生决策”。 尽管研究者声称，在比较研究中各种因素具有可比性，但是影响结局的许多因素是多变的，并决定最终研究结果。 推荐 根据所在地区和医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯治疗。 预防和控制要点 Freguency, prevention,outcome and treayment of ventilator-associated tracheobrochitis: Systematic review and Meta-analysis. （2） Most data noted that administration of antimicrobial agents in patients with VAT was associated with lower frequency of subsequent VAP and more ventilator-free days, but without shorter length of ICU stay or shorter duration of MV CONCLUSIONS: Approximately one tenth of mechanically ventilated patients suffer from VAT. Antimicrobial treatment of patients with VAT may protect against the development of subsequent VAP and improve weaning outcome Randomised clinical trial: Semirecumbent position (n=39) Supine position (n=47) Primary end-point: Incidence of VAP Supin