第二章 广东省开展家庭病床服务工作指引.doc

广东省开展家庭病床服务工作指引 根据我省城乡家庭医生式签约服务工作需要，以及适应老龄化社会需求，为指导基层规范开展家庭病床等家庭医生式签约服务，确保该项工作顺利实施，特制定本工作指引。 一、家庭病床服务 是指以城乡家庭医生式签约服务的形式，对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立家庭病床，由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导，并在家庭病床病历上记录的医疗服务过程。 二、收治对象 诊断明确、病情稳定、适合在家庭进行检查、治疗和护理等服务的患者。 三、收治病种范围 由各地区根据基层医疗卫生机构的医疗条件和技术水平确定。需同时具备以下条件： （一）必要条件（必须具备）。 1.长期卧床或老年人身体衰弱、生活不能自理； 2.诊断明确的慢性疾病，病情稳定，适合居家治疗和护理，需要医护人员定期上门实施治疗护理。 （二）参考条件（至少具备其中之一）。 1.患者病情较重但稳定； 2.气管插管、鼻饲或持续导尿，需定期进行治疗护理； 3.压疮； 4.反复呼吸、泌尿、消化等系统感染； 5.糖尿病合并肢端坏疽； 6.恶性肿瘤晚期； 7.骨折牵引固定需卧床治疗患者； 8.其他严重并发症； 9.65岁以上、慢性病长期卧床需治疗者。 四、机构与人员资质 （一）开展家庭病床服务的医疗卫生机构，取得《医疗机构执业许可证》，符合广东省医疗卫生机构基本标准。基层医疗卫生机构建床数量应与其配备的医师、护士数量及管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。 （二）从事家庭病床工作的医生、护士，应取得医师、护士执业证书，具有独立执业工作能力，能胜任开展家庭病床工作。 五、服务项目 （一）居民健康档案的建立、补充、完善和更新。 （二）利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。条件允许可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及压疮护理等。 （三）检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。 （四）建立全科医师和社区护士家庭访视及家庭病床巡查制度。 （五）居民健康管理，包括：重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。 （六）除上述外，其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。 六、建床与撤床管理 1.建床对象为居住在基层医疗卫生机构管辖区域内且符合家庭病床建床条件的居民。患者（或家属）提出建床申请，填写家庭病床申请表，并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。基层医疗卫生机构根据收治条件、患者情况及本机构服务能力确定是否建床。如属于纳入社保可报销的病种，按社保要求办理。确定予以建床的，应确定签约的责任医师和管床护士。 2.责任医师或管床护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书。 3.责任医师或管床护士首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，并作诊断，对建床患者制订治疗计划。 4.责任医师或管床护士应完整填写相关信息，及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细，规范书写家庭病床病历（见附件1-1）。 5.申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件，即在建床期间需要至少一名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通和随时联系。患者居住房间应安静明亮、通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行注射、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。 1.具备以下条件之一或以上者，办理撤床： （1）经治疗疾病得到治愈。 （2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。 （3）病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院进一步诊治。 （4）患者死亡。 （5）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。 2.责任医师应开具家庭病床撤床证，指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。 3.建床患者（或家属）要求停止治疗或撤床的，责任医师应将该情况记录在撤床记录中，经患者（或家属）签字后办理撤床手续。 4.撤床后，家庭病床