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临床医生如何认识微生物培养结果 河南省人民医院 重症医学部 秦秉玉 存在的一些不合理用药现象 门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5% 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指证的患者占四分之一（24.2%） 当患者向医生要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占14%。 正确的抗感染治疗的基本思路 临床诊断 临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素 病原诊断：何种病原体？ 药效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏 药物动力学 药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度； PK/PD模式； 其他 患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景 所涉及的学科领域： 感染性疾病的诊断 临床微生物学 抗菌药物药效学及药代学 临床抗生素的应用原则 我国于2004年8月由国家卫生部等单位发布了《抗菌药物临床应用指导原则》,指导原则明确规定“诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌耐药敏感试验结果选用抗菌药物”。 抗菌药物临床应用管理办法 第三章　抗菌药物临床应用管理 第二十九条 二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 微生物培养结果对抗生素应用的指导意义 确定病原微生物对临床诊断与正确治疗至关重要。加强病原微生物检测、提高检出率，可以明显缩短疗程、减少病死率、降低医疗费用，是合理、规范应用抗菌药物的基础；同时也是临床医生正确诊断与治疗的依据。 国际上仍然公认 血培养是诊断血流感染的金标准！ 不同病人数 R% 临床医生对微生物室的期望 临床诊断： 目标病原菌的分离、鉴定 满足临床需要的药敏结果 药敏结果的意义 抗菌药物的合理选用 正确合适的治疗方案 细菌耐药性监测：对于经验治疗尤为重要 感染部位的主要病原菌 主要病原菌的耐药性变化趋势 微生物室的问题 细菌鉴定 阳性率低（普通培养30%，血培养10%) 周期长 不能判断是否为目标病原菌 鉴定菌的药敏 依据CLSI推荐（7~20种左右） 不能全部覆盖临床所用药物 细菌耐药性监测（大多数医院不行进行） 每季度或每年度发布 两个分隔的世界，相互抱怨 微生物检验医师 临床医师 临床医生的抱怨 有感染症状，细菌却培养不出来 培养的细菌不是目标病原菌 所报告的抗菌药物太少，或者本医院已淘汰 一些新上市的新药没有药敏结果 药敏结果不甚明白或根本看不懂 药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好 微生物室不能提供相关指导 微生物室医师的抱怨 标本采集不合格 有些病原菌难以生长，或生长周期较长 不是所有细菌都能做药敏试验 不是所有药物都能做体外药敏实验 不是所有细菌或所有药物都有判断标准 临床医生不主动联系实验室人员 治疗是临床医生的事情与我无关 导致…… 不愿意做病原学检查 原因： 阳性率太低 培养时间太长 不是真正的病原菌 药敏试验结果不准 抗感染药物滥用 导致严重毒副反应 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 浪费医疗资源、增加患者负担 即使做了微生物检查，是否必须按照检查结果用药？如何协调实验室检查与临床诊疗之间的关系？这些问题困惑着众多的医务人员。 一些人认为应该以微生物培养结果为导向，使用抗生素。 另一些人认为微生物培养结果不可信，无需进行，应该经验性用药。 微生物培养结果出现误差的局限性 可能造成假阴性结果的原因—— --采集和运输标本不理想(可能控制的) --延误了培养时间； --培养环境错误，如温度和气体 --培养基营养不支持微生物的生长 --病原菌数量很少，或标本量不够检出(敏感度) --WBCs和其他身体免疫因子抑制生长 --在当时所有培养方法不能培养的微生物(局限性) 可能造成假阳性结果的原因—— 不同患者标本混淆 报告了污染菌(在实验室或标本采集过程中） 没有分离到病原菌—— 也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可能像