湖南省非建制乡镇卫生院基本情况调查表.doc

湖南省非建制乡镇卫生院基本情况调查表 填报单位名称： 填报人：一、基本情况 1乡镇撤并前单位名称 。 乡镇撤并后单位名称（登记名称 卫生机构（组织）分类代码：。 2、隶属于建制乡镇卫生院作为分院存在（ ）。 3、不隶属于建制乡镇卫生院而独立存在（ ），经营性质：继续政府举办（ ）其它非营利性（ ）租赁承包（ ）。 法定代表人 联系电话 邮编 4、辖区内服务人口数 人，地域面积 平方公里，距县城 公里，距最近二级综合医院 公里，距建制乡镇卫生院 公里。 5、现有病床数 张，2010年底前平均每年病床使用率(%) 。留观床位 张，2010年底前平均每年留观病人数。 6、卫生院占地面积 平方米，现有业务用房面积 平方米，固定资产 万元，其中设备总值 万元。 7、是否承担9类基本公共卫生服务：按照建制乡镇卫生院的统一安排，承担辖区内全部公共卫生服务任务（ ），承担辖区内部分公共卫生服务任务（ ），不承担辖区内公共卫生服务任务（ ）。 二、人员情况 1、现有职工 人，其中：在编人员 人，合同制或聘任制人员 人。卫生技术人员 人。 2、学历结构：医学本科以上 人，医学大专 人，医学中专 人，无卫生专业学历 人。 3、职称结构：副高以上职称 人，中级职称 人，初级职称 人，无职称 人。 4、专业结构：临床医师 人（执业医师 人，执业助理医师 人），护士 人（执业护士 人），药剂人员 人，检验人员 人，其他医技人员 人，公共卫生服务人员 人。 5、职工参加养老保险情况（是 、否 ），职工参加养老保险单位缴费部分资金来源（财政补助 、单位自筹 、其它 ）。 6、职工参加医疗保险情况（是 、否 ），职工参加医疗保险单位缴费部分资金来源（财政补助 、单位自筹 、其它 ）。 三、业务情况 1、2010年门诊人次数 人次，出院病人数 人次，本院住院分娩 人，手术台次 。 2、上年总收入 万元，其中财政拨款 万元，医疗收入 万元，药品收入 万元，其它收入 万元，总支出 万元。 3、上年累计负债 万元，其中业务用房建设负债 万元，经营负债 万元 4、是否纳入新型农村合作医疗（是 、否 ）。 5、是否实行新农合门诊统筹（是 、否 ）。 6、是否实行药品零利润销售（是 、否 ）。 四、现有主要仪器设备（在括号内填写具体数量） 1、冷链设备（ ）2、x光机（ ）3、心电图机（ ）4、超声波诊断仪（ ）5、半自动生化分析仪（ ）6、洗胃机( )7、压力蒸汽消毒器( ) 8、尿分析仪( )9、手术床( )10、呼吸机( )11、血球计数器( )12、生物显微镜（ ）13、医用毁形器（ ）14、产床（ ）15、无影灯（ ）16、多普勒胎儿听诊器（ ）17、多参数心电监护仪（ ） 18、电动离心机（ ）19、电解质分析仪（ ）20、麻醉机（ ）21、酶标仪（ ）22、胎心监护仪（ ）23、新生儿抢救台（ ）24、新生儿暖箱（ ）25、恒温水浴箱（ ）26、分光光度计（ ）27、干燥箱（ ）28、电冰箱（ ）29、电动吸引器（ ）30、空调（ ）31、计算机（ ）33、救护车（ ） 31、其他： 。 （主要负责人签字） （盖公章） 年 月 日 六、县级卫生行政部门签署审核意见： （主要负责人签字） （盖公章） 年 月 日