珠山区个体诊所执业申请书.doc

NO： 珠山区个体诊所执业申请书 申请诊所名称： 申请人联系电话： 申请开业地址： 申 请 日 期： 珠 山 区 卫 生 局 制 申请人及诊所概况 申请人 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 及专业 学 历 专 业 技术职务 申 报 执业科目 辅助人员 注册资金 万元 建筑面积 业务用房 面 积 m2 从 事 本 专 业 主 要 简 历 诊 所 主 要 设 备 注：本栏目如不够，请另行另附页。 申请 执业 提交 的文 件、 证件 1、开业申请报告； 2、申请人及辅助人员身份证或居民户口簿、毕业证书、医师资格证书、医 师执业证书、验原件提交复印件； 3、其它材料。 （以上材料及此申请书一式二份，市、区卫生局各存一份。） 签收人： 年 月 日 评 审 人 员 意 见 签字： 年 月 日 区 卫 生 局 意 见 年 月 日 市 卫 生 局 意 见 年 月 日 执业许可证登记号 领证人 领证时间 年 月 日 珠山区医疗机构执业申报材料报批表 NO： 申请机构名称 医 疗 机 构 执 业 申 请 材 料 目 录 1、医疗机构申请执业登记注册书（执业申请书） 份 2、医疗机构执业申请报告 份 3、医疗机构申请人员身份证（户口簿）复印件 份 4、医疗机构执业人员毕业证复印件 份 5、医疗机构执业人员技术职称证书复印件 份 6、医疗机构执业人员医师资格证书复印件 份 7、医疗机构执业人员医师执业证书复印件 份 8、医疗机构执业人员护士资格证书复印件 份 9、医疗机构执业人员护士注册证书复印件 份 10、 份 11、 份 12、 份 送报单位：珠山区卫生局 送 报 人： 送报时间： 收报单位：景德镇市卫生局医政科 收 报 人： 收报时间：