病历表填写规范.doc

项目 基本要求 扣分标准 扣分分值 病案首页十分 基本项目填写完整准确 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感称、病理诊断、损伤、中毒的外部原术、操作名称等需写全称，英文诊断英文对照 出院诊断确切、依据充分，主次排列 按国际疾病正确分类 入院时情况、出院情况按要求填写 药物过敏、血型、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况 诊断符合情况、抢救次数、成功次数诊、随诊期限、按实际情况填写 医师签名体现三级医师负责制，应由医师亲自签名 按照个省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写 首页空白 门（急）诊诊断填写错误或漏填 入院诊断填写错误或漏填 出院诊断填写错误或漏填 主次诊断选择错误 出院次要诊断中有重要遗漏 出院诊断名称填写不全 诊断未按国际疾病分类标准(ICU-10)进行正确分类 诊断符合情况未按实际情况填写 #入出院情况填写错误或漏填 #有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 #药物过敏空白或填写有误 # HbsAg填写错误或漏填 # HCV-Ab填写错误或漏填 # HIV-Ab填写错误或漏填 血型填写错误 血型漏填 输血品种或输血量填写错误或漏填 输血反应填写错误或漏填 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 随诊、随诊期限未按实际情况填写 麻醉师姓名或麻醉方式填写错误或漏填 切口愈合错填或漏填 手术操作名称错填 手术操作名称漏填 手术时间错填或漏填 手术者错填或漏填 病人基本信息或首页其他项目填写不全 医院感染错填或漏填 损伤和中毒的外部原因错填或漏填 首页无主治医师及住院医师签名 首页无专业组长签名 传染病漏报 入院时间错填或漏填 出院时间错填或漏填 确证时间错填或漏填 单项否决丙级 5分 5分 单项否决乙级 3分 2分 2分/项 2分/项 1分/项 2分 2分 2分 2分 2分 5分 单项否决乙级 2分 2分 2分 1分 1分 2分/项 1分/项 5分/项 5分/项 1分 2分 1分/项 5分 2分 2分/项 2分 单项否决乙级 3分 3分 3分 入院记录二十分 1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。 2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病 （1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。 （2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 （4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果、疗效。 （5）一般情况：如精神、饮食、睡眠、大小便等。 （6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等）以及诊治情况、平时健康状况。 4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。 5、婚姻史 月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次来月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育情况。妇产科专科病历应详尽描述婚育史、月经史。 6、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。 1、无入院记录（入院24小时以上） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时完成。 3、无主诉 4、主诉描述错误或与现病史不符 5、现病史陈述者未填 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 7、发病的时间记录 8、起病缓急描述不清 9、未描述发病的前驱症状或欠缺 10、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 11、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 12、未描述疾病性质或欠缺 13、未描述疾病时间或欠缺 14、未描述疾病轻重程度或欠缺 15、未描述疾病缓急、加剧因素或欠缺 16、未描述疾病发展演变情况或欠缺 17、未描述疾病的伴随情况或欠缺 18、未描述伴随症状和主要症状之间的相互关系或欠缺 19、未描述与与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 20、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细进过及效果或欠缺。 21、未描述发病以来一般状况或欠缺 22、未描述既往一般健康状况或欠缺 23、未描述既往病史 24、未描述既往传染病史 25、未描述既往预防接种史 26、未描述既往手术外伤史 27、未描述既往输血史 28、未描述既往食物或药物过敏史 29、未描述个人史 30、未描述个人史有欠缺 31、未描述婚育史 32、描述婚育史有欠缺 33、未描述家族史 34、描述家族史有欠缺 35、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 36、无体格检查 3