班级贫困学生查表.doc

班级贫困学生调查表 学生姓名 ? 性别 ? 民族 ? 出生年月 ? 学校地址 ? 学校邮编 ? 就读年级班级 ? 家庭地址 ? 家庭邮编 ? 联系电话 ? 家庭基本情况 家 庭 成 员 姓名 与学生关系 年龄 健康状况 是否打工 所在地 工作类型 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 主要经济来源 种植业 养殖业 打工 其他 ? ? ? ? 家庭年纯收入 ? 家庭 支出 医疗（元） 教育（元） 饮食（元） 居住条件改善 其他 ? ? ? ? ? 家 庭 财 产 情 况 住房面积（㎡） ? 电器 ? 其他 耕地数量 耕地类型 作物种类 种植面积 牲畜 学生基本情况 有无特长 ? ? 受奖励情况 ? 上学期班级名次 ? 是否住校（住宿费） ? 学费（元/年） ? 生活费（元/年） ? 是否受到过资助 ? 若有，时间和数额 ? 详细情况（可另附纸） 家 长 1、请问，你认为你们家的条件在村子里属于 a.上??????? b.中上??????? c.中??????? d.中下?????? e.下 2、你认为家庭条件不好的原因按照影响大小排列是 （）自然环境 （）医疗负担 （）教育负担 （）饮食负担?? 其他 3、你认为供一个孩子上高中，占家庭总负担的 a.10%-30%?? b.30%-50%?? ?c.50%-70%?? d.70%以上 4、你认为孩子的高中学费是否合理 a.过高? ?????b. 能接受? ????c. 较低? 学 生 1、请问，你认为家庭条件对你现在的学习负面影响程度 a.非常大???? b.较大???? c.没什么影响???? d.说不清楚 2、你是否在学习的时候会想家里的事情 a.经常??? ????b.偶尔 ??????c.很少?????? d.没有 3、你认为如果解决了你们家庭的经济问题，你的学习成绩会比现在 a.优秀很多?? ???b.好一些?? ???c.差不多????? d.更不好 4、如果给你一个选择，并且都会成功，你会选择?????????????????????? a.先去挣钱然后上学??? ????b. 先去上学然后挣钱 5、学校是否有一些资助贫困生的项目？你是否收到过资助，为什么？ ? 6、你是都想得到资助，为什么？ ? 7、其他 a.家庭各成员大体情况（如身体情况，劳动能力等） ? b.家庭故事（家庭贫困的原因等） ? c.贫困学生个人情况（生活学习困难等） ? d.贫困学生想说的话（要求由学生个人独立完成） ?