等级评审工作实施步骤.doc

等级评审工作实施步骤 一、自查阶段（2012年10月8日-12月上旬） 根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏。健全各项制度，完善医疗规范。评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。评审办根据自查结果和卫生部《医院评审暂行办法》的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出三甲复审申请。 二、整改阶段（2012年12月1日-2013年1月31日） 各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。 三、督查阶段（2013年2月1日-2013年3月31日） 1、督查促进（2013年2月1日-2013年2月28日） 邀请医院评审相关专家来我院指导、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全院反馈检查结果。 2、持续改进（2013年3月1日-2013年3月31日）。 各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。 四、迎评阶段（2013年4月1日-2013年4月30日） 评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见，进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。 （一）全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对缺失工作及时补充完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的，以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。 （二）医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。 （三）邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。 （四）持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。 （五）所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。 10月15日，我院在学术报告厅举办等级评审工作责任书签署仪式。仪式由副院长、医院等级评审办公室主任梁军主持。?????? 院党委书记姜振家分别和工会、党委办公室、宣传处、团委四个部门负责人代表签订责任书。院长王新生分别和东区业务部、护理部、心血管内科、肝胆外科、放射科五个部门负责人代表签订责任书。仪式上，院党委副书记李玉明宣读了《青岛大学医学院附属医院等级评审工作奖惩办法》。?????? 梁军强调，三级综合医院等级评审工作意义重大，是一项功在当前、利在长远的大事。全院职工要以此为契机，提升医院内涵建设，加强科室管理，保障医疗安全，提高服务质量和技术水平。各部门严格按照责任书的内容要求，目标明确，责任到人，众志成城打赢三级综合医院等级评审这场硬仗，为医院的发展做出应有的贡献。梁军要求各科室要迅速行动起来，一要认真组织学习《三级综合医院评审标准实施细则》和《科室质量与安全管理小组活动管理办法》，明确责任和目标，确保学习效果；二要建立内审员网络机构，迅速开展科室的自查并建立迎检所需要的支撑材料；三要对照实施细则中的C标准开展自查，迅速把因人员、房屋、设备等科室无法克服的“硬伤”梳理出来。梁军希望各院区、各部门和科室在时间紧、任务重的情况下，紧跟评审办的统一安排，分阶段、分步骤稳步推进，力争取得佳绩。 三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。 ☆三个转变 √发展方式：从规模扩张型转为质量效益型； √管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理； √投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。 ☆三个提高 √通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率； √通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平； √通过改善、提高医务人员