终末病历评价标准.doc

终末病历评价标准 一、终末病历评价标准1、病案首页(10) 首页信息未填写（乙级，-12分）； 传染病漏报（乙级，-12分）； 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； 缺主治医师签名(-2)； 缺住院医师签名(-2)； 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5)； 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)； 院内感染栏未填写(-2)； 手术操作名称栏未填写(-2)； 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； 药物过敏栏空白或填写错误(-2)； 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。2、入院记录(20) 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； 一般项目填写不全(-0.2/项)； 缺主诉(-3)； 主诉描述有缺陷(-1)； 缺现病史(-5)； 主诉与现病史不符(-2)； 现病史发病诱因描述不清(-1)；  主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； 发病后诊治情况记述不清(-1)； 症状描述不全(-1)； 缺既往史(-2)； 既往史有缺陷(-1)； 缺个人史(-2)； 个人史有缺陷(-1)； 缺月经婚育史(-1)； 缺家族史(-2)； 家族史有缺陷(-1); 缺体格检查(-5)； 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； 体格检查顺序颠倒(-1)； 体格检查记录有缺陷(-1)； 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)； 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； 缺初步诊断（-3）; 初步诊断书写有缺陷(-1)； 缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）； 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； 首次病程记录缺某一部分(-2/部分); 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）； 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； 未在6小时内补抢救记录（-2/次）； 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； 死亡病历缺死亡前的抢救记录 （乙级，-12）； 缺交（接）班记录（-3/次）； 交（接）班记录有缺陷 （-1/处）； 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； 缺转出（入）记录（-3/次）； 转出（入）记录有缺陷（-1/次）； 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； 缺阶段小结（-3/次）； 阶段小结有缺陷（-2）； 缺会诊记录单（-2/次）； 会诊记录有缺陷（-1/处）； 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； 缺出院前一天病程记录（-1）； 缺死亡讨论记录（-3）； 死亡讨论记录有缺陷(-1); 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）; 首次查房未在48h内完成（-2）; 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）; 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； 缺麻醉记录单（-5）； 麻醉记录有缺陷（-1/项）； 缺手术记录（乙级，-12）； 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； 手术记录未在24h内完成（-5）； 缺术后当天病程记录（-3）； 术后病程记录有缺陷（-1）； 缺术后连续3天病程记录（