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2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 县医院和基层医疗机构重点部门、重点 环节医院感染管理要求和案例分析 解放军总医院 刘运喜 2016年03月 单击此处编辑母版标题样式 主要内容 近年来县医院和基层医疗机构重大医院 感染事件案例分析 基层医疗机构医院感染管理基本要求 1 2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 一、近年来重大医院感染事件案例分析 单击此处编辑母版标题样式 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 • 事件基本情况： • 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85% 。 • 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、 感染人数多达30余人的情况下，才于5月25 日报告深圳市卫 生局。 2 2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 • 事件发生的原因和存在的问题： • 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染， • 原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡 10小时， • 而该院制剂员误把1 ％戊二醛当作20%的稀释200倍 供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。 单击此处编辑母版标题样式 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 手术切口感染事件的启示： （1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌； （2 ）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确； （3 ）使用中的消毒剂应检测有效浓度； （4 ）应按要求监测消毒或灭菌效果。 3 2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 （二）新生儿感染事件 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 • 事件基本情况： • 2009年3月18-19 日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患 儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿 败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。 • 卫生部接到报告后，立即成立专家组，经调查，确定是一 起严重的新生儿医院感染事件。 单击此处编辑母版标题样式 （二）新生儿感染事件 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 • 事件发生的原因和存在的问题： • 一是漠视工作要求，存在安全隐患。 • 二是责任意识淡化，管理工作松懈。 • 三是建筑布局不合理，基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域。 • 四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿感染病例的 聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没采取有效应对措施。 • 五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重，清洁消毒不彻 底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊 断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。 4