上消化道出血知识点指南.doc

上消化道出血 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)系指曲氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰管和胆管的出血。随着诊疗技术的发展，急性上消化道出血的死亡率已下降到10%以下。 　　知识点1 病因和分类 上消化道病变 1.炎性疾病 慢性胃炎、急性胃粘膜病变、食管炎、残胃炎、十二指肠炎、钩虫病、胃或十二 指肠结核、胃血吸虫病、胃或十二指肠克隆病等。 2.贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）、憩室、胆道出血、胃扭转等。 3.血管性疾病 　 过敏性紫癜、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、血管发育不良、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy）等。 4.肿瘤 　　息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤、癌肿等。 二、门脉高压所致食管胃底静脉破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血；胰腺疾病累及十二指肠；动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。 四、 全身性疾病 　 1.血液病，如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍； 2.尿毒症； 3.结缔组织病，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎等； 4.急性感染，如流行性出血热、钩端螺旋体病等。 知识点2 临床表现和病理生理 　　 　　上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。 一、呕血与黑粪 　　呕血与黑粪是上消化道出血的主要症状。一般说来幽门以下出血易出现黑粪，而幽门以上出血易致呕血。 　　呕血的颜色 取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间较长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变成正铁血红素，呕出物呈咖啡渣样。 黑便与暗红色血便 若血液在肠道停留时间较长，血红蛋白在细菌作用下与肠内的硫化物作用，形成硫化铁，造成黑便。硫化铁促进肠道粘液分泌，因此排出粘稠发亮的黑便，称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快，血液在肠内运行较快，也可排出暗红色血便，应注意避免和下消化道出血混淆。 二、失血性周围循环衰竭 　　24h内失血量在1000ml以上，可出现心悸、头昏、全身乏力、口渴、少尿和血压降低等失血性休克代偿期表现；超过1500ml，可发生昏厥和休克失代偿等表现。严重心肌缺氧还可致心力衰竭。肾脏供血不足可致尿少、尿闭，甚至急性肾功能衰竭，组织灌注不足、细胞缺氧，可产生代谢性酸中毒及其一系列病理生理改变，严重地影响心、脑、肾的血液供应，最终导致死亡。 三、氮质血症 　　可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症三种。 　　肠原性氮质血症 大量上消化道出血后，由于血液蛋白消化产物在肠中吸收，以致血中氮质升高。 肾前性氮质血症 由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 肾性氮质血症 严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。 在出血停止的情况下，氮质血症往往持续四天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。 四、血象 　　注意红细胞计数、血红蛋白及红细胞比容测定可以初步估计失血程度，但不能在急性失血后立即反映出来，且受出血前有无贫血的影响。因此，血红蛋白及红细胞比容测定不能作为消化道出血的出血量估计的早期指标，必须动态观察。消化道出血还可出现周围血象白细胞计数升高，一般不超过12×109/L。 五、发热 　　在大出血24小时内，患者可开始出现发热，体温多在38.5°C以下，持续3~5日后自行缓解。 　　 知识点3 诊断和鉴别诊断 一、上消化道出血早期诊断　　 　　有呕血或便血发生，则诊断消化道出血并不难。但无呕血或便血的患者，仅表现为软弱、乏力、面色苍白、心悸、脉搏细数、出冷汗、血压下降、晕倒等休克代偿期或失代偿表现时，需经一定时间才能排出暗红色或柏油样黑粪，此时诊断颇为困难。故应首先应与进食禽畜血液者、口服铁或铋剂和某些中药等引起黑便鉴别。还应排除其他病因所致中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等。上消化道内镜检查可以及早确诊。 二、出血量的估计 （1）粪潜血阳性 提示出血量大于5ml/d； （2）黑便 一般出血量大于50ml/d； （3）呕血 表示胃内积血大于250～300ml； （4）少量出血 出血量400～500ml，一般不引起全身症状； （5）中量出血 出血量500ml~1000ml时，可出现休克代偿期表现，如头晕、出汗、乏力、心悸、少尿等全