第二章 代谢及营养障碍的监测及支持2015.ppt

代谢与营养障碍的监测与支持1 基础理论 营养支持的基本原则 时机：一般在有效的复苏与初期治疗24h~48h后可考虑开始 途径：肠外（TPN、PPN）、肠内（EN）。只要胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食者，优先考虑EN；存在胃肠解剖异常或功能障碍时，考虑PN 能量供给：早期合并有SIRS者，主张允许性低能量，随着应激状态的逐渐稳定，增至（30~35）kcal/（kg.d） 2 营养状况的监测 1 能量消耗的测量 基础能量消耗（BEE）、总能量消耗（TEE））和静息能量消耗（REE） 代谢车测定：RQ=VCO2/VO2,0.7~1.0 机体能量消耗估算方法：并不始于所有危重患者 2 内脏蛋白测定 白蛋白半衰期20d，不适于营养支持效果的监测与评价 快速转换蛋白：CRP稳定后，TBAP血浆浓度的下降，对营养状况评价更有意义；缺铁性贫血时，TRF代偿性增加；当机体在蛋白质和能量摄入后，RBP能迅速转化，可早期诊断营养不良和监测营养支持效果 CRP浓度变化与应激状态密切相关而与RBP及氮平衡无关 胰岛素样生长因子（IGF）：敏感性高，特异性相对 2 营养状况的监测 3 氮平衡测定 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-UUN（g/d）-3.5 摄入氮量=24h静脉输注AA的总氮量+肠道摄入量 4 免疫功能测定 全血淋巴细胞总数1.5*109/L示营养不良，特异性差 迟发型超敏皮肤实验2种抗原中只要1种呈阳性反应，即表示细胞免疫功能正常 血清免疫球蛋白测定：结合或中和外毒素IgG 、对细菌进行调理或补体协同杀菌IgGI/gM、抑制细胞与粘膜上的粘附IgA T淋巴细胞亚群：营养不良、蛋白质丢失、皮质激素等免疫制剂应用时，均可使T淋巴细胞受抑制，CD4/CD8下降 2 营养状况的监测 5 维生素、微量元素及其他 感染、创伤、MODS，IL-1可引起为了元素结合蛋白由细胞内向细胞外释放，导致微量元素向血管外转移，使血清Fe、Zn、Se含量降低，而血Cu升高 严重创伤、感染、大出血、休克等，血浆谷胱甘肽（GSH）、维生素E/C/A浓度明显降低，导致抗氧化能力严重损害 铬科激活胰岛素的有效作用，缺乏时，更易发生胰岛素抵抗，且葡萄糖耐受性受损。每日约需铬20mg 3 危重患者的PN/EN PN 适应证：胃肠道不能耐受；手术或解剖问题禁止使用胃肠道；存在腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等为控制的腹部情况 禁忌证：血流动力学不稳定/低灌注；严重的水电解质酸碱平衡紊乱；严重肝/肾功能衰竭；未控制的严重高血糖 途径选择原则：PICC适于长时间需开放中心静脉者；而ICU多选CVC，多腔导管 代谢性并发症：急性脱水/水中毒、高/低血糖、高甘油三酯、肝脏脂肪变性；慢性肝功能损害与胆汁淤积、骨病（铝中毒） 3 危重患者的PN/EN PN的主要营养素 外源性葡萄糖100~150g/d开始，占NPC的50%~60%，早期限制于2.5~4mg/kg.min，强调联合应用RI控制BG 脂肪量一般为1~1.5g/kg.d，TG4~5mmol/L者不推荐使用脂肪乳，SAP、老年患者，降低脂肪乳用量 蛋白质1.2~1.5 （氮0.2~0.25） g/kg.d，1g氮：100~150kcal热量；BCAA适于肝功能障碍者 每日常规补充钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：创伤、感染、ARDS病人适度增加维生素C/E、Se All-in-one，不在添加抗生素、胰岛素及其他任何药物 3 危重患者的PN/EN EN的禁忌证：胃肠道功能障碍；完全性肠梗阻；严重的消化道出血；梗阻性内脏血管病变；未解决的腹部问题；严重腹胀和腹腔内高压；严重腹泻经处理无改善、俯卧位均应暂停EN； 途径 不能耐受经胃EN的因素如糖尿病、肾功能障碍、消化道手术、严重颅脑/脊髓损伤，高血糖、低血糖状态、持续镇静、应用儿茶酚胺、阿片类药物，长期接受EN或昏迷患者 对于存在EN不耐受、反流、误吸的高危重症患者，考虑经小肠EN 需长时间EN者，可考虑床旁内镜协助下经皮内镜下胃造口（PEG）或经皮内镜下空肠造口（PEJ） 3 危重患者的PN/EN EN时机：若患者能耐受，宜早期（24~48h内）开始 并发症：胃肠道并发症、机械性并发症、代谢性并发症、吸入性肺炎、再喂养综合征 EN耐受性评价：动态胃残余量（GRV）200~250ml；小肠喂养时，EN不耐受常表现为腹胀、腹泻 EN优化管理：病情评估；持续喂养；GRV动态监测；使用胃肠动力药；上胸抬高30o~45o；反流高危者试行经空肠喂养；营养量的评估与添加；BG的监测与控制（≤8.3） EN计划：24~48h考虑开始经胃或小肠EN；设置喂养速度20~25ml/h开始，耐受则每4~8h增加20ml/h；胃肠功能良好者，多在48~72h内达到目标喂养量 4 药理