卧位与舒适--培训课件.ppt

德庆县中医院 骨伤科 黎燕洋 概 念 压疮发生的原因 1、内源性因素 2、外源性因素 压疮发生的内源性因素 1、感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉 和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。 2、营养：全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 3、组织灌注状态 4、年龄 5、体重 6、体温 7、精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻 塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 压疮发生的外源性因素 目前公认的四种因素： 1、 压力 2、 剪切力 3、 摩擦力 4、 潮湿 压疮发生的外源性因素 压疮发生的外源性因素 压疮发生的外源性因素 目前临床主要存在下列问题： 1、对评估不够重视； 2、没有压疮发生率和患病率的基数值； 3、新发压疮存在漏报情况； 4、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 如何预防？ 全面的评估成为预防压疮的关键。 1、长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段，无科学设计的量化研究和循证护理，预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后，根据临床表现进行分期，以判断褥疮的严重程度，再依据分期进行换药及相应的护理干预，整个护理工作略显被动，针对性差。 2、随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。 压疮的预防 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2、老年人 :年龄70岁 3、 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7、石膏固定病人：翻身活动受限。 8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9、发热病人：排汗过多。 10、使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11、强迫体位严格限制翻身。  德庆县中医院压疮风险评估与报告制度 一、压疮风险评估制度 1、新入院患者，由当班护士根据Braden评分标准进行压疮风险评估，将分值记录于护理记录单。 2、分值＞18分，无压疮风险，可不用写护理措施，分值≤18分，存在不同程度压疮风险，要记录具体的护理措施，并定期再评估。 3、建立压疮风险上报制度，一旦分值达到临界值，要逐级上报：轻中度风险向护士长报告，高（极）度风险向护理部报告。 4、对存在压疮风险的患者，要加强基础护理，针对具体原因落实有针对性的预防措施，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后护理记录单中要有记录描述。护士长每周有监控记录。 5、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 德庆县中医院 压疮风险评估与报告制度 二、压疮报告制度 1、发现Ⅱ度或Ⅱ度以上压疮（院外带入或院内发生），当班护士要积极处理，并及时填写《压疮报告表》（样表见临床护理文书规范（专科篇），逐级上报。 2、护士长（护理部）接到压疮报告后，应立即到病房查看患者压疮情况，分析原因、评估压疮分期，根据压疮诊疗和护理规范，制定具体的处理方案，必要时请相关科室人员会诊或转院治疗。 3、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 （一）申报范围：因强迫体位需要限制翻身，如：昏迷、肝衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折，生命体征不稳等。 （二）申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 （三）监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 4、各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 压力所致压疮的多发部位 1、定时翻身，避免局部组织长期受压 2. 避免摩擦力和剪切力 3、保护病人的皮肤 ，避免局部潮湿、排泄 物刺激 4、背部按摩护理 ， 促进局部血液循环 5、增进营养的摄入，积极治疗原发病 6、鼓励病人活动 （一）定时翻身，避免局部组织长