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玻璃体和视网膜手术
【适应证】
1.难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。
2.药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。
3.不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。
4.外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。
5.合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。
6.严重的晶状体后囊膜浑浊,以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd:YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。
7.玻璃体瞳孔阻滞。
8.合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。
9.眼内异物。
10.角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。
II.各种类型黄斑裂孔,黄斑前膜,玻璃体黄斑牵引综合征,黄斑水肿。
12.黄斑部脉络膜新生血管膜,黄斑部视网膜下积血。
13.视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿,需经玻璃体人路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。
14.睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。
15.玻璃体内寄生虫。
【禁忌证】
1.玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。
2.不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。
3.活动性葡萄膜炎。
4.严重的虹膜红变。
5.严重的眼球萎缩。
6.无视功能者。
【术前准备】
1.全身检查应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。
2.眼部检查包括视功能(视力、光感和光定位)、眼前后节、眼压和前房角检查。
3.特殊检查包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物,应做眼部CT检查。
4.术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道,滴用抗菌药物滴眼液2~3d。
5.散大瞳孔。
6.术前给予镇静药。
【麻醉】
1.眼球表面麻醉。
2.球后阻滞麻醉。
3.强化麻醉。
4.必要时全身麻醉。
【操作方法及程序】
1.常规眼部消毒,铺无菌巾。
2.开睑器或眼睑缝线开睑。
3.根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360。剪开球结膜。分离球结膜下组织,可做或不做四条直肌牵引线。
4.灌注液可以选用BSS plus液,或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。
5.前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。
6.扁平部玻璃体切割术。
(1)巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3.5~4mm处、无晶状体眼距角膜缘2. 5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开;通常颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头,并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃钵切除头和眼内照明光导纤维头。
(2)缝角膜接触镜环,放置角膜接触镜。
(3)置入导光纤维头和玻璃体切除头,切除玻璃体。一般切除频率600~1 500/min,吸力150~500mmHg。先从轴心中央部开始,继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压可以增加周边部的可视度。
(4)若有视网膜前增殖膜则予以剥离,解除对视网膜牵拉。
(5)若有视网膜下膜影响视网膜复位时,应行视网膜切开,取出下膜。
(6)若有视网膜脱离,可行玻璃体气/液交换或重水充填,排出视网膜下液体。
(7)视病情需要行眼内视网膜激光光凝。
(8)视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。
(9)拔出灌注头,依次缝合巩膜和球结膜切口。
7.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素,涂抗菌药物、阿托品和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。
【术后处理】
1.术后每日换药1次。
2.注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。
3.如眼压升高,应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。
4.球结膜下可注射糖皮质激素3~5d,减轻葡萄膜炎症反应。
5.根据视网膜状况,决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。
6.术后5d可拆除球结膜缝线。
【注意事项】
1.从巩膜切口进入穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘,避免损伤晶状体。
2.开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。
3.鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能90。,否则不便于玻璃体腔内手术操作。
4.应在术野中直视下看清眼内器械,方能进行手术操作。
5.视病情需要调整玻璃体切除的频卒、吸力及玻璃体切除范围。
6.局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断,避免强行分离损伤视网膜。
7.周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压,松解残留牵拉。
8.术中监测患者血压、呼吸和心电图,发现问题及时处理。
9.在灌注液中可加入适量葡萄糖(50%葡萄糖液3~4ml),也可以加入肾上腺素(按‰浓度配置)、糖皮质激素、抗菌药物等,但加入的药物和剂量均以不引起视网膜中毒为
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