4.30事故调查处理报告123.doc

有限公司 “04·30”安全生产事故 （险肇事故） 调 查 报 告 书 事故部门：转供部 事故日期：2016 年 04 月30 日 伤亡情况： □ 死□重伤□轻伤□轻微伤 事故级别： 有限公司“04.30”安全生产事故调查报告 事故发生单位：转供部 事故发生时间：2016年04月30日11：20时 事故发生地点：配气站 作业种类：操作作业 起 因 物：天然气 事故类别： 一、事故原因：违章操作 二、事故严重级别：误操作事故 三、事故损失工作日总数： 四、伤亡人员情况：（未造成人身伤亡事故） 姓名 性别 年龄 文化程度 用工 形式 工种 本工种 工龄 安全教育情况 伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注 五、事故简要经过：4月30日上午，工程部检修作业人员分为两个小组，第一小组在更换立交桥至联箱车间的天然气管道，另一小组在水冷壁更换天然气外部管线。上午11:20分，操作工在未仔细核对对号牌的情况下，误把还没完工的立交桥至联箱车间的天然气管线阀门也打开送气，造成大量的天然气从在检修的管道处泄漏，好在管道焊工此时已收工吃饭，侥幸避免了一场重大的人身伤害事故。 六、事故原因分析和事故性质认定 （1）事故发生的直接原因 违章操作是造成此次事故发生的直接原因。 （2）事故发生的间接原因 1、《临时停送气命令票》的内容有缺失； 2、配气站《操作规程》未上墙； 3、检修的天然气管线上未加装盲板是导致事故发生的间接原因之一。 （3）事故发生的主要原因 违章操作是造成此次事故发生的直接原因同时也是导致此次事故发生的主要原因。 七、总结事故教训 1) 安全意识淡薄，违章操作； 2) 检修作业前未采取可靠的安全措施； 3) 配气站《操作规程》未上墙。 八、事故防范和整改措施 序号 措施名称 措施负责人 完成日期 验收人 1 配气站加强安全教育培训 05月 2 在检修动火作业的天然气管线上加装盲板，作业前办理《动火作业许可证》 05月 3 更新公司天然气系统管网布置图 05月 4 完善《临时停送气命令票》的内容 05月 5 《操作规程》上墙 05月 综合以上原因，调查组认为这是一起误操作责任事故。 九、事故责任认定和对责任者的处理意见： 事故的主要责任人： 。 按事故处理的四不放过原则及公司《经济责任制考核实施细则》第二篇《安全环保指标考核细则》第2条的规定，建议对此次安全事故负有主要责任的 考核200元。 4